Prise en charge de la grossesse dans le contexte de l’infection à virus Zika
Prise en charge de la grossesse dans le contexte de
l’infection à virus Zika
1. Introduction 1.1
Contexte Le virus Zika est un flavivirus
principalement transmis par les moustiques du genre Aedes infectés. Ce vecteur transmet également les virus de la
dengue et du Chikungunya, et vit habituellement dans les environnements
tropicaux et subtropicaux en Afrique, dans les Amériques, en Asie et dans le
Pacifique. Même si le virus Zika a été identifié pour la première fois chez l’homme
en 1952, peu de flambées épidémiques ont été documentées avant 2015.(1) L’infection
humaine peut être asymptomatique ; lorsqu’elle s’accompagne de symptômes,
ceux-ci sont généralement modérés et spontanément résolutifs. Si le profil
habituel de l’infection humaine n’a pas changé, le lien potentiel établi
récemment entre l’infection à virus Zika, d’une part, et la microcéphalie
congénitale et le syndrome de Guillain-Barré, d’autre part, dans certaines
régions touchées,(2) a fait de cette question une urgence de santé publique de
portée internationale.(2-4)
1.2
Justification et objectifs Le but de ce document est
de mettre à jour les informations et les recommandations fournies dans les lignes
directrices provisoires de l’OMS intitulées Prise
en charge de la grossesse dans le
contexte du virus Zika, publiées le 2
mars 2016. Cette mise à jour comprend des résumés explicatifs des données
probantes qui sous-tendent les recommandations pour la pratique, et une section
sur les tests et les soins prénatals pour les femmes enceintes ayant séjourné
dans des zones de transmission active du virus Zika. Ces lignes directrices visent à guider l’élaboration
de protocoles cliniques et de politiques sanitaires aux niveaux national et
local pour la prise en charge de la grossesse dans le contexte de la
transmission du virus Zika. Elles n’ont pas pour objectif de fournir un guide
pratique exhaustif pour la prévention et la prise en charge des infections
maternelles à virus Zika.
Même si l’infection à
virus Zika pendant la grossesse se manifeste habituellement par une maladie
bénigne, l’augmentation inhabituelle du nombre de cas de microcéphalie
congénitale et d’autres complications neurologiques dans les régions où des
épidémies se sont déclarées (2, 3) a suscité l’inquiétude chez les femmes
enceintes et dans leurs familles, de même que chez les agents de santé et les
décideurs.(5) Alors que les recherches sur l’association
entre l’infection à virus Zika et les malformations fœtales se poursuivent,(6)
de plus en plus d’éléments probants indiquent que la transmission du virus Zika
de la mère au fœtus peut avoir lieu tout au long de la grossesse.(7-9) L’isolement
en laboratoire du virus dans les tissus nerveux de nourrissons microcéphales a
renforcé la suspicion d’un lien de causalité.(9) Par ailleurs, on ne sait pas
encore avec certitude si l’infection à virus Zika contribue à l’interruption
spontanée de la grossesse et aux mortinaissances,(10,11) même si l’ARN du virus
Zika a été détecté dans les produits de la conception après une fausse couche
chez des femmes infectées.(12) Les données toujours plus nombreuses issues de
la flambée épidémique actuelle semblent montrer l’existence d’un lien entre l’infection
à virus Zika d’une part, et la microcéphalie et d’autres anomalies cérébrales
graves d’autre part.(13,14)
1.3 Portée des lignes directrices Les présentes lignes
directrices concernent toutes les femmes enceintes vivant dans des zones de
transmission du virus Zika, en particulier celles que l’on pense exposées à un
risque d’infection par le virus Zika et celles chez qui l’infection a été
diagnostiquée. Elles s’appliquent également aux femmes enceintes susceptibles d’avoir
été exposées au virus Zika lors d’un voyage dans une zone de transmission
active du virus ou d’un contact sexuel non protégé avec un partenaire infecté.
Elles ne concernent pas les femmes qui ne sont pas enceintes, ni la prise en
charge et le suivi des nouveau-nés. 1.4
Public cible Ces lignes directrices s’adressent
principalement aux professionnels de santé qui soignent directement les femmes
enceintes, notamment les médecins généralistes, les obstétriciens, les
sages-femmes et le personnel infirmier. Elles peuvent également être utilisées
par les responsables de l’élaboration des protocoles et des politiques
sanitaires aux niveaux national et local, ainsi que par les gestionnaires de
programmes pour la santé de la mère et de l’enfant, en particulier dans les
régions où le nombre de fœtus et de nouveau-nés touchés par une affection
possiblement liée à une infection par le virus Zika connaît une recrudescence
inhabituelle.
2. Méthodes Les présentes lignes
directrices s’appuient sur les recommandations existantes de l’OMS et d’autres
organismes internationaux. Le processus d’élaboration des lignes directrices a
suivi le schéma suivant : identification des questions prioritaires, recherche
rapide dans la littérature et récupération des données probantes, évaluation et
synthèse des données probantes disponibles, et formulation des recommandations. 2.1
Récupération, évaluation et synthèse des données probantes À partir d’une liste
prioritaire de questions et de résultats clés, dressée lors d’un précédent
exercice de cadrage, un groupe d’orientation de l’OMS et des équipes chargées
des revues systématiques ont cherché des études et revues systématiques
pertinentes ou potentiellement pertinentes. Lorsqu’il n’existait pas de revue
systématique pour une question donnée, une nouvelle revue systématique était
conduite. Pour trouver les études pertinentes, on a effectué des recherches
systématiques dans différentes sources électroniques, notamment MEDLINE,
EMBASE, CENTRAL, CINAHL, POPLINE, NLM Gateway, la Bibliothèque mondiale de la
santé de l’OMS et des bases de données régionales. Les stratégies de recherche
employées pour trouver les études et les critères spécifiques d’inclusion et d’exclusion
des études sont décrites dans chaque revue systématique.La date, la langue et le
lieu des études n’ont pas été pris en compte pour l’inclusion. Les données scientifiques
qui étayent les recommandations cliniques ont été synthétisées à partir de
chaque étude ou des revues systématiques existantes ou nouvelles par les
équipes chargées des revues systématiques en liaison avec le groupe d’orientation
de l’OMS. La qualité des données probantes n’a pas fait l’objet d’un classement
officiel. 2.2
Formulation des recommandations Le groupe d’orientation de
l’OMS a utilisé les données disponibles et les consultations d’experts afin de
rédiger un projet de recommandations cliniques et un tableau décisionnel pour
le dépistage et la prise en charge des femmes enceintes dans le contexte de l’infection
à virus Zika. L’OMS a convoqué deux consultations techniques d’un groupe
international d’experts – le groupe d’élaboration des lignes directrices – le
16 février et du 17 au 19 mars
2016 ; lors de ces consultations, ce groupe d’experts a revu et approuvé les
recommandations en se fondant sur les données synthétisées et l’avis des
experts. Pour
formuler ces recommandations, le groupe d’élaboration des lignes directrices a
examiné les données disponibles, les effets recherchés au regard des effets
indésirables des interventions, les valeurs et les préférences
Prise en charge de la grossesse dans le contexte
de l'infection à virus Zika des personnes concernées
par ces lignes directrices, la faisabilité et les besoins en ressources pour
les systèmes de santé dans différents établissements. Avant sa publication, le
projet de lignes directrices a été revu par des pairs pour repérer d’éventuelles
erreurs factuelles et pour formuler des commentaires sur la clarté de la
langue, les questions liées aux contextes et les besoins pour la mise en œuvre
des recommandations. 3.
Données probantes et pratiques recommandées Les sections 3.1 à 3.6 présentent des résumés
des données probantes pour les questions clés (sur fond bleu) suivis des
recommandations correspondantes pour la pratique. Les recommandations couvrent
les pratiques liées à la prévention de l’infection maternelle par le virus
Zika, le tableau clinique et le diagnostic de l’infection à virus Zika, les
soins généraux et le traitement des symptômes, ainsi que les tests, l’évaluation
et les soins prénatals des femmes possiblement exposées à une infection par le
virus Zika. 3.1 Mesures
préventivesRésumé des données probantes Interventions de lutte antivectorielle : les
mesures visant à éviter le contact entre l’humain et le vecteur sont largement
reconnues comme les mesures les plus efficaces pour prévenir ou réduire le
risque de transmission des virus véhiculés par des vecteurs. Même si la revue
systématique n’a pas identifié de données directes sur l’impact et la sécurité
des interventions de lutte antivectorielle
dans le cadre de l’infection à virus Zika, il existe des données
indirectes issues d’études portant sur d’autres infections virales (par exemple
la dengue) qui partagent le même vecteur que le virus Zika, à savoir le
moustique du genre Aedes.
Une
revue systématique d’études randomisées et non randomisées évaluant l’efficacité
des interventions de lutte antivectorielle
pour réduire l’infection humaine par le virus de la dengue et les
marqueurs de densité des moustiques Aedes
aegypti a permis de recenser 41
études pertinentes (dont 19 comportant des données pour une méta-analyse).(15)
La revue a pris en compte les interventions individuelles et
environnementales, séparément ou en combinaison, et non spécifiques aux femmes
enceintes. L’utilisation de panneaux moustiquaires dans les habitations a
significativement réduit l’incidence de la dengue par rapport aux habitations
sans panneaux (odds ratio [OR] : 0,22 ; IC à 95 % : 0,05-0,93). L’aménagement
de l’environnement au niveau communautaire, combiné à l’utilisation de couvercles
sur les récipients d’eau, a réduit l’infection par le virus de la dengue (OR :
0,22 ; IC à 95 % : 0,15-0,32). La pulvérisation d’insecticides
à effet rémanent en intérieur, les insectifuges, les moustiquaires et
les pièges à moustiques n’ont pas eu d’effet sur le risque d’infection par le
virus de la dengue ; les insecticides en aérosols et les spirales
antimoustiques étaient associés à un risque d’infection plus élevé.
Globalement, il existe peu de données probantes issues d’études conçues de manière
à pouvoir tirer des conclusions sur l’efficacité d’une intervention donnée de
lutte antivectorielle pour réduire l’infection
par le virus de la dengue. Néanmoins, des éléments
Prise en charge de la grossesse dans le contexte
de l'infection à virus Zika des personnes concernées
par ces lignes directrices, la faisabilité et les besoins en ressources pour
les systèmes de santé dans différents établissements. Avant sa publication, le
projet de lignes directrices a été revu par des pairs pour repérer d’éventuelles
erreurs factuelles et pour formuler des commentaires sur la clarté de la
langue, les questions liées aux contextes et les besoins pour la mise en œuvre
des recommandations. 3.
Données probantes et pratiques recommandées Les sections 3.1 à 3.6 présentent des résumés
des données probantes pour les questions clés (sur fond bleu) suivis des
recommandations correspondantes pour la pratique. Les recommandations couvrent
les pratiques liées à la prévention de l’infection maternelle par le virus
Zika, le tableau clinique et le diagnostic de l’infection à virus Zika, les
soins généraux et le traitement des symptômes, ainsi que les tests, l’évaluation
et les soins prénatals des femmes possiblement exposées à une infection par le
virus Zika. 3.1 Mesures
préventivesRésumé des données probantes Interventions de lutte antivectorielle : les
mesures visant à éviter le contact entre l’humain et le vecteur sont largement
reconnues comme les mesures les plus efficaces pour prévenir ou réduire le
risque de transmission des virus véhiculés par des vecteurs. Même si la revue
systématique n’a pas identifié de données directes sur l’impact et la sécurité
des interventions de lutte antivectorielle
dans le cadre de l’infection à virus Zika, il existe des données
indirectes issues d’études portant sur d’autres infections virales (par exemple
la dengue) qui partagent le même vecteur que le virus Zika, à savoir le
moustique du genre Aedes.
Une
revue systématique d’études randomisées et non randomisées évaluant l’efficacité
des interventions de lutte antivectorielle
pour réduire l’infection humaine par le virus de la dengue et les
marqueurs de densité des moustiques Aedes
aegypti a permis de recenser 41
études pertinentes (dont 19 comportant des données pour une méta-analyse).(15)
La revue a pris en compte les interventions individuelles et
environnementales, séparément ou en combinaison, et non spécifiques aux femmes
enceintes. L’utilisation de panneaux moustiquaires dans les habitations a
significativement réduit l’incidence de la dengue par rapport aux habitations
sans panneaux (odds ratio [OR] : 0,22 ; IC à 95 % : 0,05-0,93). L’aménagement
de l’environnement au niveau communautaire, combiné à l’utilisation de couvercles
sur les récipients d’eau, a réduit l’infection par le virus de la dengue (OR :
0,22 ; IC à 95 % : 0,15-0,32). La pulvérisation d’insecticides
à effet rémanent en intérieur, les insectifuges, les moustiquaires et
les pièges à moustiques n’ont pas eu d’effet sur le risque d’infection par le
virus de la dengue ; les insecticides en aérosols et les spirales
antimoustiques étaient associés à un risque d’infection plus élevé.
Globalement, il existe peu de données probantes issues d’études conçues de manière
à pouvoir tirer des conclusions sur l’efficacité d’une intervention donnée de
lutte antivectorielle pour réduire l’infection
par le virus de la dengue. Néanmoins, des éléments
2
montrent
que des interventions combinées au niveau communautaire (par exemple l’élimination
des déchets, les campagnes de nettoyage et la formation de groupes de travail communautaires) sont efficaces pour réduire les
marqueurs de densité du moustique Aedes
aegypti. Efficacité et innocuité des insectifuges : une revue systématique montre que le DEET (N,N-diéthyl-3-méthylbenzamide), l’icaridine et le
répulsif IR 3535 (éthyl-butylacétyl-amino-propionate, EBAAP) sont efficaces
pour réduire les piqûres de moustique, avec des durées moyennes de protection
complète variables en fonction de la concentration du principe actif.(16)
Des études sur des modèles animaux (n = 7) évaluant la deltamétrine, l’icaridine,
le DEET, la perméthrine et la citriodora n’ont montré aucun effet secondaire
chez des rates, des souris ou des lapines en gestation ni sur leurs
descendances. Quatre études menées chez des femmes enceintes ont évalué l’utilisation
de perméthrine sur les moustiquaires pour prévenir le paludisme et traiter l’infestation
par les poux et la gale, et ont conclu à l’innocuité du produit pendant la
grossesse. Une étude randomisée, à double insu, évaluant des insectifuges pour prévenir le paludisme pendant la grossesse (n = 897)
a montré que l’application quotidienne de DEET (1,7 g/jour) aux deuxième
et troisième trimestres n’a pas eu d’effets secondaires sur la survie ou la
croissance et le développement à la naissance et à l’âge d’un an.(17) Même si
les publications sur l’innocuité de l’IR3535 pendant la grossesse sont peu nombreuses, ce répulsif a été jugé sûr par l’OMS en
2006 et en 2011 sur la base des données non publiées fournies par le
fabricant.
Transmission potentielle
par voie sexuelle : une revue de la littérature a
permis de recenser six rapports démontrant que la transmission
du virus Zika par voie sexuelle est possible.(18-23) Tous ont fait état
d ’une transmission sexuelle présumée lors de rapports sexuels non protégés
avec un partenaire masculin ayant eu des
symptômes évocateurs de l’infection à virus Zika. Aucun rapport sur la
transmission sexuelle d’une femme à un homme, ni d’un homme infecté mais
asymptomatique à une femme, n’a été trouvé. De manière générale, ces rapports
ont peu étudié la durée de la persistance du virus Zika dans le sperme.
Néanmoins, deux rapports indiquent qu’une charge virale élevée et des particules
de réplication du virus Zika ont été détectées dans des échantillons de sperme
plus de deux semaines après l’apparition des
symptômes, tandis que le virus était indétectable par RT-PCR
(transcription inverse + amplification en
chaîne par polymérase) dans des échantillons de sang prélevés au même
moment.(21, 22) Un autre rapport fait état de particules de virus Zika
détectées par RT-PCR
27
jours et 62 jours après l’apparition d’une maladie fébrile, suggérant que la
transmission sexuelle pourrait se prolonger dans le temps.(23) 3.1.1 Lutte
antivectorielle et protection des personnes Il est essentiel de
corriger les déterminants sociaux des maladies virales transmises par les
moustiques Aedes aegypti au niveau de
la population. Les stratégies pour réduire radicalement la menace potentielle d’infection
à virus Zika doivent donc prévoir des efforts concertés pour procurer un accès
durable et équitable à de l’eau propre et saine, promouvoir l’application
systématique de pratiques d’hygiène et de propreté, et assurer une gestion des
déchets appropriée à l’échelon communautaire.
Prise en charge de la grossesse dans le contexte
de l'infection à virus Zika Les mesures de prévention
des infections à destination des femmes enceintes sont les mêmes que celles qui
sont recommandées pour la population générale. Néanmoins, il faut insister sur
l’importance des mesures préventives à chaque contact avec une femme enceinte.
Les professionnels de santé doivent promouvoir les mesures décrites ci-dessous
auprès des femmes enceintes et de leurs familles, ainsi que dans la communauté. Lutte antivectorielle : il convient de prendre des mesures environnementales pour réduire la
densité des vecteurs. Étant donné que la lutte contre les moustiques est la
seule mesure capable d’interrompre la transmission de virus comme le virus
Zika, celui de la dengue et celui du Chikungunya, tous les efforts doivent être
déployés afin d’identifier et de détruire les principaux gîtes larvaires dans
les maisons et sur les lieux de travail.a
• Il faut conseiller aux
femmes enceintes, aux membres de leurs familles et aux groupes communautaires
en lien avec la grossesse, de solliciter activement la participation du
voisinage pour réduire les gîtes larvaires des vecteurs, en employant des
larvicides le cas échéant. Mesures de protection des personnes : les interventions suivantes sont recommandées pour la
population générale et pour les femmes enceintes en particulier :
• protection de la peau
contre une exposition aux moustiques par le port de vêtements aussi couvrants
que possible (par exemple manches longues, jupes/pantalons longs). Selon des
études entomologiques, le port de vêtements de couleur claire est préférable ; • utilisation de
moustiquaires de lit (imprégnées ou non d’insecticide), même pour dormir en
journée ; • installation de
moustiquaires rigides ou en tissu (imprégnées ou non d’insecticide) aux portes
et aux fenêtres ; • utilisation d’insectifuges
approuvés par les autorités sanitaires locales pour leur innocuité pendant la
grossesse (par exemple répulsifs à base de DEET). Le répulsif doit être
appliqué sur les parties exposées du corps et même sur les vêtements et, pour
garantir une protection complète, cette application doit être répétée
conformément aux indications du fabricant sur l’étiquette du produit ; • les personnes infectées
par les virus Zika, de la dengue et/ou du Chikungunya doivent être invitées à
appliquer les mesures de protection des personnes énumérées ci-dessus afin d’éviter
la propagation de l’infection aux personnes saines. Ces mesures doivent être mises en œuvre
pendant au moins une semaine après l’apparition des symptômes (phase virémique)
;
a Vous
trouverez plus de renseignements sur la lutte antivectorielle à l’adresse http://www.who.int/mediacentre/factsheets/zika/fr/.
•
afin d’éviter l’éventuelle transmission
sexuelle du virus Zika, les partenaires sexuels des femmes enceintes qui vivent
dans des zones de transmission active du virus ou qui en reviennent doivent
utiliser correctement et systématiquement le préservatif lors de leurs
activités sexuelles pendant toute la durée de la grossesse.b 3.2 DiagnosticRésumé des données probantes Tableau clinique : une revue systématique des
données sur le tableau clinique de l’infection
à virus Zika chez les femmes enceintes a permis de recenser cinq études de
cohorte et
13
notifications de cas.(24) Cependant, ces études présentaient des limites importantes du
fait que la vérification du tableau clinique était
en grande partie faite rétrospectivement et que la confirmation en
laboratoire des cas suspects était souvent complète. La revue n’a mis en
évidence aucun élément probant suggérant une sensibilité accrue à l’infection
chez les femmes enceintes, comparativement aux femmes qui ne sont pas enceintes
ou à la population générale.
Chez
les femmes enceintes dont l’infection par le virus Zika était confirmée, on a
fréquemment signalé éruption cutanée, fièvre, conjonctivite et arthralgie. Les
données actuellement disponibles ne permettent pas d’évaluer les variations du
tableau clinique de l’infection en fonction de facteurs tels que l’âge de la
grossesse au moment de l’infection, la virémie, la co-infection par d’autres
flavivirus, la parité ou des facteurs socioéconomiques.
Les signes et symptômes cliniques signalés chez les femmes enceintes
correspondaient à ceux décrits pour la population générale – éruption
cutanée, fièvre, arthrite/arthralgie et conjonctivite. Les autres symptômes
moins fréquents comprenaient myalgie, céphalées, douleurs rétro-orbitaires,
œdème et vomissements. Une étude de cohorte prospective décrivant le tableau
clinique de femmes enceintes qui se
présentaient avec une éruption cutanée, quelle qu’elle soit, a mis en
évidence que le tableau clinique prédominant de l’infection maternelle par le
virus Zika comprenait : éruption cutanée maculaire ou maculopapuleuse
descendante prurigineuse, arthralgies, injection conjonctivale et céphalées.
Seules 28 % des femmes avaient présenté une légère fièvre de courte durée.(11)
Comparativement aux femmes non infectées par le virus Zika, l’éruption chez les
femmes infectées était plus souvent maculopapuleuses, et l’injection conjonctivale et l’adénopathie (isolée
ou généralisée) étaient également plus fréquentes. Dans cette même
étude, l’éruption cutanée persistait pendant 2 à 14 jours (médiane : quatre
jours). Les symptômes décrits
étaient généralement modérés et spontanément
résolutifs. Aucune de ces études ne mentionnait de complications
hémorragiques ou de décès maternel. Une étude
citait le cas d’une femme enceinte atteinte du syndrome de Guillain-Barré, mais
il n’y avait aucune autre notification de morbidité maternelle sévère.
De manière générale, la plupart de ces études étaient biaisées du fait qu’elles
incluaient essentiellement des femmes avec suspicion de maladie à virus Zika,
ce qui ne permet pas d’appréhender clairement la proportion de femmes infectées
qui ne présentent pas de symptômes. Des
données sur la population générale lors d’une précédente flambée épidémique
survenue à Yap (États fédérés
b Vous
trouverez davantage de renseignements sur la prévention de la
transmission
sexuelle potentielle à l’adresse http://www.who.int/csr/resources/ publications/zika/sexual-transmission-prevention/fr/.
Prise en charge de la grossesse dans le contexte
de l'infection à virus Zikade
Micronésie) suggèrent que l ’infection par le virus Zika est asymptomatique
chez environ une personne infectée sur cinq.(25) Diagnostic en laboratoire
: des données disponibles suggèrent une similarité dans le protocole de
laboratoire pour la détection du virus et l’évaluation des paramètres
sérologiques de la réponse immunitaire. Des rapports sur des flambées
précédentes ou actuelles montrent que l’analyse en laboratoire et la
confirmation des cas symptomatiques reposent sur les résultats de dépistage par
RT-PCR effectué sur des échantillons de sang
total (ou de sérum ou de plasma) pendant la phase aiguë, ou sur la
présence d’anticorps IgM dirigés contre le
virus Zika pendant la phase de convalescence.(25-27) Des études ont montré que
la détection du virus par RT-PCR dans le sérum maternel était limitée à
5-7 jours après l’apparition des symptômes. L’ARN
du virus Zika a également été détecté dans l’urine, la période d’élimination
du virus pouvant durer jusqu’à trois semaines après l’apparition des
symptômes(28,29) et dans la salive, même si la période d’élimination du virus
semble être la même que dans le sérum.(30) La RT-PCR a également été utilisée
pour détecter l’ARN du virus Zika dans le liquide prélevé par amniocentèse et dans des tissus histopathologiques prélevés sur
des cadavres lors de l’autopsie.(8,31) On manque de données probantes sur la
précision du diagnostic par RT-PCR sur le liquide amniotique pour détecter une
infection à virus Zika congénitale, et sur le moment optimal pour réaliser l’amniocentèse.
3.2.1
Tableau clinique Il n’existe actuellement aucune différence
avérée dans le tableau clinique des femmes infectées par le virus Zika qu’elles
soient enceintes ou non. L’infection à virus Zika peut être symptomatique ou
asymptomatique. Chez les cas qui présentent des symptômes, ces derniers font
habituellement leur apparition quelques jours après la piqûre d’un moustique
infecté. La plupart des femmes enceintes symptomatiques développeront une
éruption cutanée, souvent maculopapuleuse et prurigineuse. D’autres peuvent
également avoir de la fièvre, une conjonctivite, des douleurs articulaires, des
céphalées, des douleurs musculaires, et se sentir fatiguées. Ces symptômes
durent 2 à 7 jours et sont
généralement modérés et spontanément résolutifs. Dans certains cas, l’éruption
cutanée peut persister pendant 14 jours. Certains pays touchés par
une transmission active du virus Zika ont signalé une augmentation des cas de
syndromes neurologiques, entre autres du syndrome de Guillain-Barré. Ce
syndrome est une affection qui peut survenir pendant la grossesse. Par
conséquent, il est important de rechercher une infection à virus Zika chez
toutes les femmes enceintes présentant le syndrome de Guillain-Barré ou d’autres
complications neurologiques dans le contexte de la transmission du virus Zika. Définitions de cas pour la maladie à virus Zika : des définitions de cas provisoires pour la maladie à virus Zika ont
été élaborées par l’OMS et sont consultables à l’adresse http://www.who.int/csr/disease/zika/case-definition/fr/.
3.2.2
Diagnostic en laboratoire Les étapes nécessaires au diagnostic
préconisées pour les femmes enceintes sont les mêmes que celles recommandées
pour la population générale.c Pour obtenir un diagnostic, il faut détecter
le virus par RT-PCR dans le sérum maternel dans les sept jours suivant l’apparition
des symptômes. Le virus Zika peut aussi être détecté dans des échantillons d’urine
prélevés pendant la phase aiguë de la maladie et jusqu’à trois semaines après l’apparition
des symptômes. La RT-PCR peut aussi être utilisée pour détecter l’ARN viral
dans la salive et dans le liquide amniotique, mais ces échantillons ne doivent
pas être utilisés comme échantillons principaux pour détecter le virus Zika.
Des tests sérologiques peuvent également être
réalisés pour diagnostiquer l’infection à virus Zika grâce à la détection d’anticorps
IgM par titrage immuno-enzymatique (ELISA) ou par immunofluorescence à partir
du septième jour suivant l’apparition des symptômes. Après une première
infection par un flavivirus, on observe peu de réactions croisées avec d’autres
virus génétiquement proches dans les tests sérologiques. Néanmoins, le sérum de
personnes avec des antécédents d’infection par d’autres flavivirus a plus de
probabilités de donner lieu à des réactions croisées. En partant du principe qu’une
part importante de la population vivant dans les zones de transmission active
du virus Zika a probablement déjà été en contact avec d’autres flavivirus (en
particulier la dengue et la fièvre jaune, y compris le vaccin antiamaril), les
réactions croisées et les faux positifs sont possibles. Il convient d’agir avec
prudence pour s’assurer que les tests sérologiques utilisés pour guider la
prise en charge de la grossesse ont été validés par une autorité nationale ou
internationale compétente. 2.3 Soins
généraux et traitement des symptômesRésumé des données probantes Options thérapeutiques : les
données disponibles issues d’une revue
systématique montrent que l’on connaît mal l’histoire naturelle de l’infection à virus Zika et que, par conséquent, on manque
d’options thérapeutiques.(24) Les données actuelles suggèrent que la maladie
est en général bénigne et spontanément résolutive chez les personnes
symptomatiques. Lorsqu’il est mentionné, le traitement se limite à des soins
généraux pour les infections virales et à des soins pour les symptômes
spécifiques des personnes infectées. À ce jour, aucun vaccin, agent antiviral
ou traitement spécifique n’a été mis au point pour l’infection à virus Zika
afin de réduire l’impact clinique ou le risque d’infection fœtale. Le
traitement est donc axé sur des interventions sans danger pour les femmes enceintes
pour soulager l’éruption cutanée prurigineuse, la fièvre, les céphalées et l’arthralgie.
Efficacité et innocuité des émollients
topiques et des antihistaminiques : une revue systématique Cochrane de 2016 a
évalué les interventions pharmacologiques pour traiter lesc Vous
trouverez des informations supplémentaires sur le dépistage en
laboratoire
de l'infection à virus Zika à l'adresse http://www.who.int/csr/resources/publications/zika/laboratory-testing/fr/.
Prise en charge de la grossesse dans le contexte
de l'infection à virus Zikadémangeaisons
généralisées non causées par une maladie systémique.(32)
Cette revue a pris en compte toutes les études contrôlées randomisées
publiées, non publiées et en cours, évaluant les agents topiques (phénol,
menthol et camphre, anesthésiques topiques, stéroïdes, capsaïcine) et les
médicaments systémiques (antihistaminiques, aspirine, stéroïdes, antagonistes
opioïdes et antidépresseurs). La revue n’a
recensé aucune étude répondant aux critères. Aucune autre revue
systématique évaluant l’innocuité et l’efficacité des interventions
pharmacologiques pour soulager les démangeaisons pendant la grossesse n’a été
trouvée. Concernant
l’innocuité, plusieurs études évaluant l’administration d’antihistaminiques
(inhibiteurs H1) pendant la grossesse montrent qu’il n’y a pas d’augmentation
des problèmes affectant le fœtus, en particulier des effets tératogènes. Une
revue systématique d’études observationnelles évaluant le risque de
malformations majeures associées à l’exposition à des antihistaminiques
(inhibiteurs H1) au cours du premier trimestre de grossesse, compilant des données pour plus de 200 000
grossesses, a mis en évidence qu’il n’y a pas d’augmentation des effets
tératogènes (OR global : 0,76 ; IC à 95 % : 0,60-0,94).(33) Une revue systématique
portant sur 54 études observationnelles (31 études de cohortes et 23 études
cas-contrôle) a été menée pour évaluer l’association entre l’exposition
prénatale aux antihistaminiques et les anomalies congénitales.(34) La majorité
des femmes incluses dans ces études provenaient du Canada, des États-Unis d’Amérique
et de la Scandinavie. Ces études portaient sur des antagonistes des récepteurs
H1 de première génération (cyclizine ou méclizine, doxylamine plus pyridoxine, hydroxyzine, bromphéniramine,
chlorphéniramine, diphénhydramine, prométhazine, et triprolidine) et de
deuxième génération (cétirizine, loratadine, terfénadine et astémizole). La
revue a conclu que l’innocuité de l’administration
d’antihistaminiques pendant la grossesse pour ce qui est des anomalies
congénitales est rassurante de manière générale, même si une vaste étude
suédoise de 2002 suggère une association entre la loratadine et l’hypospadias,
justifiant une évaluation approfondie de cet antagoniste dans d’autres
populations. Les études menées ultérieurement, néanmoins, n’ont pas corroboré
cette association.
3.3.1 Repos et application des mesures de protection des
personnes Les femmes enceintes ayant
contracté une infection à virus Zika et présentant des symptômes doivent être
invitées à se reposer et à appliquer les mesures de protection des personnes
décrites à la section 3.1.1 afin de réduire les probabilités de transmission du
virus à d’autres personnes, en particulier au cours de la première semaine de
la maladie (phase virémique). 3.3.2
Fièvre et céphalées La fièvre doit être
combattue par des mesures physiques visant à refroidir le corps (par exemple
tissus humides, vêtements légers, bains ou douches) et par l’administration d’acétaminophène
(paracétamol). Il convient d’éviter d’administrer de l’aspirine ou d’autres
anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) jusqu’à ce qu’une infection par le
virus de la dengue ait été écartée. Les céphalées aussi doivent être traitées
avec du paracétamol (acétaminophène) aux doses prescrites pour combattre la
fièvre.
3.3.3
Éruption cutanée prurigineuse Bien qu’il n’existe pas d’éléments
permettant d’affirmer ou de réfuter l’innocuité des émollients topiques pour
traiter l’éruption cutanée prurigineuse pendant la grossesse, l’expérience
clinique suggère qu’ils sont sans danger. Les applications locales de lotion à
la calamine ou d’agents aqueux à la menthe peuvent donc également être
envisagées. De manière générale, le profil d’innocuité de
la plupart des antihistaminiques pour le traitement symptomatique des
démangeaisons pendant la grossesse est bon. Si une femme enceinte infectée par
le virus Zika souhaite recevoir des antihistaminiques pour soulager les
démangeaisons causées par une éruption cutanée, on recommande cependant d’utiliser
un antihistaminique oral de première génération, généralement la
chlorphéniramine, comme traitement de première intention. La loratadine et la
cétirizine constituent des options alternatives après le premier trimestre de
grossesse. 3.4 Tests prénatals pour les femmes enceintes vivant ou ayant
séjourné dans des zones de transmission active du virus ZikaRésumé des données probantes Dépistage universel versus dépistage ciblé de
la maladie à virus Zika : la revue de la littérature n’a pas permis de
recenser d’étude comparant l’efficacité
d’un dépistage universel par rapport à celle d’un dépistage ciblé de l’infection
à virus Zika chez les femmes enceintes ou dans d’autres populations. Même si le
dépistage universel de toutes les femmes enceintes dans les zones touchées peut
aider à détecter les femmes enceintes asymptomatiques mais infectées,
potentiellement exposées à un risque accru de malformation fœtale, ce type de
dépistage ne remplit pas les critères classiques de Wilson et Jungner,
approuvés par l’OMS, qui définissent un test de dépistage utile.(35) Du fait
que l’on manque considérablement de données probantes sur la progression de la
maladie à virus Zika et les traitements ou interventions efficaces, les
composantes suivantes des critères de dépistage de Wilson et Jungner ne sont
pas respectées : existence d’un traitement consensuel pour les patients chez
lesquels la maladie est avérée, disponibilité d’installations pour le
diagnostic et le traitement, bonne connaissance de l’histoire naturelle de l’affection,
y compris du développement de la forme latente de la maladie à sa forme
déclarée, et équilibre entre le coût de la recherche des cas (comprenant le
diagnostic et le traitement des cas confirmés) et le coût éventuel des soins
médicaux dans leur ensemble (rapport coût/efficacité).(35) Les demandes des
consommateurs pour des tests de dépistage qui ne remplissent pas ces critères
stricts se traduisent par des programmes onéreux dont la valeur est incertaine.
En outre, on ne connaît
pas la précision diagnostique des tests sérologiques disponibles pour détecter
l’infection dans des populations apparemment saines, en particulier dans des
zones touchées où les réactions croisées entre le virus Zika et d’autres
flavivirus sont fréquentes. Il existe peu de données sur le niveau de risque
(incidence)
Prise en charge de la grossesse dans le contexte
de l'infection à virus Zika
d’infection
par le virus Zika chez les femmes enceintes asymptomatiques qui résident dans
des zones infectées ou qui sont potentiellement exposées lors de voyages ou de
contacts sexuels.(24) Cela rend difficile l’estimation des valeurs prédictives
positives et négatives des tests de dépistage. Des estimations issues de la
modélisation de données provenant d’une précédente flambée épidémique indiquent
que 0,95 % des mères infectées donnent naissance à des bébés atteints de
microcéphalie,(36) ce qui suggère que la proportion de faux positifs pourrait
être très élevée. Au cours de l’épidémie actuelle, une étude de cohorte au
Brésil a montré que 72 sur 88 (82 %) femmes enceintes qui se sont présentées au
dispensaire avec une éruption cutanée survenue dans les cinq jours précédents
étaient positives au virus Zika par RT-PCR,(11) ce qui suggère que l’existence
d’une éruption cutanée peut être utilisée pour identifier les femmes qui
présentent un risque accru d’infection pendant une flambée épidémique et qui
doivent faire d’autres tests diagnostiques pour confirmation. Échographie de routine en début de grossesse
: les données sur l’utilité
de l’échographie fœtale de routine en début de grossesse pour diagnostiquer les
malformations fœtales ont été extraites d’une revue Cochrane.(37) Cette revue
comparait l’utilité des échographies de routine versus sélectives chez des
femmes enceintes de moins de
24 semaines
dans la détection des malformations fœtales, des grossesses multiples, et l’incidence
des problèmes affectant le fœtus. Les données montrent que l’échographie de
routine améliore la détection des anomalies fœtales majeures avant 24 semaines
de grossesse (risque
relatif [RR] : 3,46 ; IC à 95 % : 1,67-7,14). L’échographie de routine en début
de grossesse a également amélioré la détermination de l’âge gestationnel, car
elle était associée à une diminution du déclenchement du travail pour les
grossesses « après terme » (RR : 0,59 ; IC à 95 % : 0,42-0,83). Cependant, les
données indiquant que l’échographie de routine en début de grossesse n’avait
pas d’influence sur le risque de décès périnatal étaient de mauvaise qualité
(RR : 0,89 ; IC à 95 % : 0,70-1,12). Amniocentèse pour le diagnostic prénatal de l’infection fœtale à
virusZika : il existe un certain nombre de rapports indiquant que l’ARN du virus Zika peut être isolé à partir de liquide
amniotique de femmes enceintes avec ou sans tests sérologiques positifs pour le
virus Zika.(7,31) Néanmoins, il n’existe actuellement aucune donnée probante
sur la précision diagnostique du test RT-PCR pour identifier l’infection
congénitale, et dans quelle mesure un test positif est un facteur prédictif d’une
malformation fœtale consécutive. Il n’y a pas non plus de données sur le moment
optimal pour réaliser la procédure visant à diagnostiquer une infection
congénitale à virus Zika.
Concernant
la sécurité de l’amniocentèse, on a extrait des données d’une revue Cochrane
comparant la sécurité et la précision de l’amniocentèse précoce (<15
semaines) et de l’amniocentèse au deuxième trimestre (>15 semaines), et les
techniques de biopsie du trophoblaste pour le diagnostic prénatal.(38) La revue
a montré que l’amniocentèse réalisée au deuxième trimestre se traduisait par un
risque accru de fausse couche spontanée de 0,8 % (RR : 1,60 ; IC à 95 % :
1,02-2,52), comparativement à l’absence d’amniocentèse. Aucune différence n’a
été observée entre les groupes concernant les saignements vaginaux, mais les
fuites de liquide amniotique étaient plus fréquentes après une amniocentèse (RR
: 3,90 ; IC à 95 % :
6
1,95-7,80).
Comparativement aux amniocentèses précoces, celles qui sont réalisées au
deuxième trimestre sont plus sûres et moins exigeantes sur le plan technique.
Le nombre total de grossesses interrompues après une amniocentèse précoce était
significativement plus élevé (RR : 1,29 ; IC à 95 % : 1,03-1,61) et le nombre d’anomalies
congénitales était également supérieur dans ce groupe. 3.4.1
Dépistage de l’infection à virus Zika et échographie Il est actuellement
recommandé aux femmes enceintes présentant des antécédents de symptômes ou de
signes de maladie à virus Zika de faire des tests pour savoir si elles ont été
infectées. Pour le moment, l’OMS ne recommande pas de tester toutes les femmes
enceintes vivant (ou ayant séjourné) dans des zones de transmission active du
virus Zika. Néanmoins, dans la mesure du possible, les professionnels de santé
doivent envisager de proposer une échographie du premier trimestre à toutes les
femmes consultant pour des soins prénatals afin de dater avec précision la grossesse
et de procéder à une évaluation basique de la morphologie du fœtus. L’annexe 1 présente un tableau décisionnel pour le dépistage et la prise en charge des femmes enceintes vivant dans
des zones de transmission active du virus Zika. Il faut conseiller à toutes les
femmes enceintes de se présenter aux consultations prénatales prévues
conformément aux normes nationales et de suivre les recommandations des agents
de santé chargés de leur suivi. À chaque visite, il faut interroger les femmes
sur la survenue éventuelle de signes ou symptômes d’infection à virus Zika
depuis leur dernière consultation prénatale. S’il s’agit de leur première
consultation, il convient de leur poser des questions au sujet de l’occurrence
de ces symptômes pendant la grossesse en cours. Les femmes doivent être
invitées à consulter rapidement si elles développent l’un de ces symptômes
entre deux consultations prénatales afin de poser un diagnostic et de les
traiter. À chaque consultation prénatale, les femmes doivent être informées des
mesures environnementales et de protection des personnes standard décrites à la
section 3.1.1. Qu’il y ait ou non des
antécédents médicaux évocateurs d’une infection à virus Zika, toutes les femmes
vivant dans des zones de transmission active du virus doivent être invitées à
passer une échographie visant à détecter des anomalies fœtales entre 18 et 20 semaines
de grossesse, ou dès que possible si la première consultation a lieu après 20
semaines. Une attention particulière doit être portée au système nerveux
central du fœtus afin de détecter toute anomalie, notamment une microcéphalie
ou d’autres malformations structurelles intracrâniennes.
Prise en charge de la grossesse dans le contexte
de l'infection à virus Zika Les femmes ayant des
antécédents de maladie clinique, dont les tests pour l’infection à virus Zika
sont négatifs et dont le fœtus ne présente aucune anomalie cérébrale ou autre à
l’échographie, doivent continuer à bénéficier d’un suivi prénatal de routine.
Une deuxième échographie à la fin du deuxième ou au début du troisième, de
préférence entre la 28e
et la 30e semaine de grossesse, est
recommandée car elle permet de détecter beaucoup plus facilement une
microcéphalie et/ou d’autres anomalies du cerveau chez le fœtus. En effet, la
mère peut être infectée et le fœtus touché également après un premier test
négatif pour le virus Zika et une échographie normale.
L’annexe 2 présente un tableau
décisionnel pour le dépistage et la
prise en charge des femmes enceintes qui ne vivent pas dans des zones de
transmission active du virus Zika, mais qui ont séjourné dans de telles zones
alors qu’elles étaient enceintes. Les agents de santé doivent soigneusement
évaluer les antécédents de voyage de la femme en se basant sur les dernières
informations fournies par l’OMS.d Les recommandations concernant le dépistage,
l’évaluation et les soins prénatals sont essentiellement les mêmes que celles
pour les femmes enceintes vivant dans des zones de transmission active du virus
Zika.
3.4.2
Amniocentèse L’amniocentèse
est une procédure invasive qui doit être réservée à des établissements et soins
obstétriques spécialisés. Si c’est faisable, et après avoir discuté des risques
potentiels avec les femmes enceintes, on peut envisager une amniocentèse pour
les femmes négatives au test de dépistage du virus Zika, mais dont le fœtus
présente des anomalies cérébrales à l’échographie, afin de rechercher des
anomalies génétiques et des infections congénitales, y compris par le virus
Zika. Il faut savoir que la précision diagnostique du test RT-PCR sur des
prélèvements de liquide amniotique pour détecter l’infection congénitale à
virus Zika est actuellement incertaine, et on ne sait pas si un résultat
positif à ce test constitue un facteur prédictif de malformation fœtale consécutive.
Quand elle est indiquée, la procédure doit être réalisée après 15 semaines de
grossesse et uniquement après avoir discuté des risques et des bénéfices de la
procédure avec la femme enceinte qui les aura acceptés le cas échéant.
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