Prise en charge clinique du VIH/SIDA
Recommandations pour les milieux limités en ressources
Médecins Sans Frontières
Centre opérationnel de Bruxelles
Deuxième édition
Avril 2006
2
Prise en charge clinique du VIH/SIDA
Recommandations pour les milieux limités en ressources
Auteur
Lut Lynen
Institut de Médecine Tropicale, Anvers
Editeurs
Pierre Humblet
Line Arnould
Médecins Sans Frontières
Avec l'aide de :
David Wilson, Francoise Louis, Elisabeth Szumilin, Alberto de Dios Romero, Christophe Michon, Rony Zachariah, Arlene Chua, Paul de Munter, Erika Vlieghe, Caroline Deschacht, Delphine Sculier, Veerle Huyst, Maria Zolfo, Bob Colebunders, Colette van Hees, Eva Vervecken, Tessa James et autres.
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© Copyrigth Médecins Sans Frontières 2006
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Première édition : 2001 Auteur : Lut Lynen Editeur de la première édition : Marc Biot (MSF)
Contributeurs à la première édition : R. Colebunders, F. Matthys, M. Moreaux, G. Viretto, D. Wilson, A. Marschner, N. Ford et C. Maes.
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TABLE DES MATIERES
Préface à la seconde édition 9
1 Liste des abbréviations 11
2 Introduction 15
3 Méthodologie 17
4 Diagnostic et définition du stade clinique 19
4.1 Diagnostic biologique de l'infection VIH 19
4.2 Diagnostic présomptif de l'infection VIH 23
4.3 Définition du stade clinique selon l'OMS 24
4.4 Stades cliniques chez l'adulte et l'adolescentselon le CDC 29
4.5 Stades cliniques chez l'enfant selon le CDC 31
5 Suivi des patients VIH positifs asymptomatiques 33
5.1 Check-up initial 33
5.2 visites de suivi 38
6 Prévention des infections opportunistes 41
6.1 Introduction 41
6.2 Cotrimoxazole 42
6.3 Isionazide 48
6.4 Autres mesures préventives 53
7 Problèmes respiratoires 63
7.1 Introduction 63
7.2 Infections opportunistes 63
7.3 Management clinique des problèmes respiratoires 84
7.4 Soins symptomatiques et palliatifs 101
7.5 Techniques de laboratoire 103
5
8 Douleurs abdominales 111
8.1 Introduction 111
8.2 Infections opportunistes 111
8.3 Douleurs/problèmes abdominaux liés aux médicaments 121
8.4 Cancers 125
8.5 Management clinique des douleurs abdominales 125
8.6 Soins symptomatiques et palliatifs 141
9 Diarrhée chronique 143
9.1 Introduction 143
9.2 Etiologie 143
9.3 Management clinique 151
9.4 Soins symptomatiques et palliatifs 161
9.5 Techniques de laboratoire 162
10 Lymphadénopathies 143
10.1 Introduction 143
10.2 Causes de lymphadénopathies 144
10.3 Management clinique de lymphadénopathies 170
11 Lésions buccales 181
11.1 Introduction 181
11.2 Etiologie 181
11.3 Management clinique 186
11.4 Soins symptomatiques et palliatifs 190
12 Odynophagie et dysphagie 191
12.1 Introduction 191
12.2 Etiologie 191
12.3 Management clinique 194
12.4 Soins symptomatiques et palliatifs 197
13 Lésions cutanées 199
13.1 Introduction 199
13.2 Etiologie 199
13.3 Management clinique 215
6
14 Pathologies neurologiques 223
14.1 Introduction 223
14.2 Management clinique 245
14.3 soins symptomatiques et palliatifs 258
15 Sarcome de Kaposi 265
15.1 Epidémiologie et pathogenèse 265
15.2 présentations cliniques et diagnostic 265
15.3 Traitement 267
16 Infections opportunistes et traitement anti-rétroviral 279
16.1 Introduction 279
16.2 Traitement IO et traitement anti-rétroviral 279
17 Médicaments et matériel nécessaires 303
17.1 Médicaments 303
17.2 matériel et équipement de laboratoire 306
18 Références 309
7
8
PREFACE DE LA DEUXIEME EDITION
Le lapin blanc met ses lunettes. ‘Où dois-je commencer,
votre Majesté?', demanda-t-il.
‘Commence par le commencement', répondit gravementle Roi 'et continue jusqu'à ce que tu arrives à la fin, alors arrête-toi.’ (Lewis Carroll, 1865)
Plus vrai que jamais …
Voici donc la seconde édition, promise depuis plusieurs années déjà.
Fin 2005, plus de 40 millions de personnes vivaient avec le VIH/SIDA, pour la majorité dans des environnements où les ressources sont limitées. C'est évidemment dans ces environnements que MSF intervient et s'efforce de contribuer à soulager les souffrances des personnes affectées. Depuis la publication de la première édition de ces recommandations, les soins dispensés aux patients atteints du SIDA ont beaucoup évolué grâce notamment à l'élargissement de l'accès au TARV qui a modifié l'approche du SIDA en Afrique et dans tous les autres pays en développement. MSF et la campagne 'Access' doivent être loués pour les inlassables efforts qu'ils font depuis 1999, envers et contre tout, pour augmenter encore et toujours l'accès au TARV.
Bien que le TARV prolonge la survie et améliore la qualité de vie de la majorité des patients traités, nombre de ces patients d'Afrique, d'Asie du Sud-Est et d'Amérique succombent encore à des infections opportunistes pa rce qu'ils consultent tardivement, parce qu'ils n'ont pas accès aux médicaments susceptiblesde leur sauver la vie ou parce qu'ils développent des complications malgré l'instaurationd'un TARV. La prise en charge des infections opportunistes continue à faire partie in tégrante de la vie quotidienne des médecins et des infirmiers MSF actifs dans le cadred'un projet de soins SIDA.
Depuis la première édition de cet ouvrage, on a ausi vu apparaître une nouvelle pathologie, celle du syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire (IRIS), venue compliquer le tableau clinique du SIDA dans les milieux limités en ressources. Le traitement de l'IRIS provoqué par le TARV fait désormais partie intégrante de la prise en charge clinique des patients infectés par le VIH et devait donc être intégré dans cette deuxième édition. La prise en charge de l'infectionpar le Mycobacterium Avium Complex, de la maladie de Kaposi et des infections provoquées par le cytomégalovirus y a également été adaptée en tenant compte de la nette amélioration pronostique liée à la disponibilité du TARV.
Ces recommandations ont pour vocation d'aider au diagnostic et à la prise en charge des infections opportunistes, de l'IRIS et des effets secondaires du TARV, toujours sur la base des différents niveaux d'expertise et des ressource limitées disponibles sur le terrain. J'espère que cette deuxième édition contribuera à llégera les souffrances des patients et facilitera la tâche du personnel de soins qui s'en occupe.
9
Remerciements
J'aimerais remercier les personnes suivantes pour leur précieuse aide dans l'élaboration de cette deuxième édition ainsi queeursl commentaires sur la première édition :
MSF: David Wilson, Francoise Louis, Pierre Humblet, Line Arnould, Rony Zachariah, Elisabeth Szumilin, Alberto de Dios Romero, Christophe Michon, Arlene Chua et autres. ITM: Paul de Munter, Erika Vlieghe, Caroline Deschacht, Delphine Sculier, Veerle Huyst, Maria Zolfo, Bob Colebunders.
Autres : Colette van Hees, Eva Vervecken et Tessa James pour leur excellent travail éditorial.
Lut Lynen
IMT, Anvers
Avril 2006
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1 LISTE DES ABREVIATIONS
ABV adriamycine (doxorubicine), bléomycine et vincristine
AgCr antigène cryptococcique
AgCrs antigène cryptococcique sérique
AINS anti-inflammatoires non stéroïdiens
ARN acide ribonucléique
ARV antirétroviral
ATC antidépresseurs tricycliques
AVC accident vasculaire cérébral
AZT zidovudine.
BAAR bacilles acido-alcoolo-résistants
BPCO bronchopneumopathie chronique obstructive
BV bléomycine, vincristine.
CDC Centre for diseases control.
CHC carcinome hépatocellulaire
CMV cytomégalovirus
CO candidose œsophagienne
CT computed tomography
CV charge virale
d4T stavudine
DBS dried blood spot
DD double dose
DRESS drug rash, eosinophilia, systemic symptoms
DS dose standard
EFV efavirenz
ELISA enzyme-linked immunosorbent assay
EMB éthambutol
FS formule sanguine
GCS Glasgow coma scale
GI gastro-intestinal
GL ganglion lymphatique
Hb hémoglobine
HIC hypertension intracrânienne
IM intra-musculaire
IMAI integrated management of adult and adolescents illnesses
IMC indice de masse corporelle
INH isoniazide
IO infection opportuniste
IP inhibiteurs de protéases
IR intrarectal.
IRIS immune reconstitution inflammatory syndrome - Syndrome inflammatoire
de reconstitution immunitaire
IST Infection sexuellement transmissible
IUATLD International Union Against Tuberculosis and Lung Diseases
IV intraveineux
11
KCL chlorure de potassium
KOH hydroxyde de potassium
LBA Lavage bronchoalvéolaire
LC leishmaniose cutanée
LCR liquide céphalorachidien
LDH lactate déhydrogénase
LGP lymphadénopathie persistante généralisée
LMP leucoencéphalopathie multifocale progressive
LNH lymphome non hodgkinien
LSN limite supérieure de la normale
LV leishmaniose viscérale
MAC Mycobacterium avium complex
MAI mycobacterium avium intracellulare
MK maladie de Kaposi
MM mononeuropathie multiple
MST maladie sexuellement transmissible
NNRTI non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors – inhibiteurs non-nucléoside
de la transcriptase réverse
NRTI nucleoside reverse transcriptase inhibitors - inhibiteurs nucléoside de la
transcriptase réverse
NVP névirapine
OMS Organisation mondiale de la santé
ONUSIDA Programme conjoint des Nations-Unies sur le VIH/SIDA
ORS oral rehydration salts - sels de réhydratationorale
PCP Pneumocystis carinii pneumonia
PCR polymerase chain reaction
PDAI polyneuropathie démyélinisante inflammatoireaiguë
PDIC polyneuropathie démyélinisante inflammatoirechronique
PIC pression intracrânienne
PL ponction lombaire
PLI pneumonie lymphoïde interstitielle
PMN polymorphonucléaires
PO per os
PP polyradiculopathie progressive
PPD purified protein derivate (test cutané)
PPE papular pruritic eruption –éruption papuleuse et prurigineuse
PRN au besoin
PSD polyneuropathie symétrique distale
PTME prévention de la transmission mère-enfant
PVVIH personne vivant avec le VIH
PZA pyrazinamide
RIF rifampicine.
RPR rapid plasma reagin
RR risque relatif
SC sous-cutané
SGB syndrome de Guillain-Barré
SIDA syndrome d'immunodéficience acquise
SNC système nerveux central
TARV traitement antirétroviral
TB tuberculose
TBP tuberculose pulmonaire
TCT test cutanée à la tuberculine
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TME transmission mère-enfant
TPHA treponema pallidum hemaglutination
UDIV usager de drogues en intraveineux
UI unité internationale
UITMP Union internationale contre la tuberculose et les maladies pulmonaires
URI uvéite de reconstitution immunitaire
USI unité de soins intensifs
VCT voluntary counselling and testing
VDRL test de la syphilis
VEB virus d'Epstein-Barr
VHH8 virus de l'herpès humain de type 8
VHLT-1 virus humain lymphotropique T - 1
VHS virus herpes simplex
VIH virus d'immunodéficience humaine
VS vitesse de sédimentation
WB Western blot
13
14
2 INTRODUCTION*
Plus de 40 millions de personnes dans le monde sont VIH positives et développeront un SIDA dans les dix prochaines années. 90% vivent dans des pays pauvres en ressources. Dans certaines régions d'Afrique et d'Asie où MSF ravaille,t le SIDA représente un problème de santé publique majeur. Il affecte profondément le fonctionnement des structures sanitaires ainsi que l'organisation tant sociale qu'économique des communautés.
Les praticiens de MSF sont de plus en plus souvent confrontés aux maladies liées au SIDA. La prévention reste une priorité des programmes delutte contre le SIDA. Toutefois, pour la majorité des individus, le VIH/SIDA reste autant une maladie nécessitant des soins et un soutien qu'une infection à éviter. Aujourd'hui, pour des raisons éthiques, on ne peut plus imaginer de programmes de recherche ou de prévention n'incluant pas le TARV et le traitement des infections opportunistes de leurs populations cible. Pour permettre la dispensation de soins optimaux aux PVVIH, l'OMS propose une stratégie de
“comprehensive care across a continuum". 1-3
Les Comprehensive care comprennent habituellement la gestion clinique, les soins infirmiers, ainsi qu'un soutien psychologique et social† . Cette prise en charge doit être intégrée dans un réseau de services proposés à tousles niveaux du continuum de soins, c'est-à-dire qu'elle doit prévoir des interactionsentre le domicile et la communauté ainsi qu'entre le centre de santé et un hôpital de référence.
Dans de nombreux pays, en termes de soins dispensés aux PVVIH, les compétences médicales sont concentrées dans les infrastructures de niveau supérieur. Peu d'organisations sont investies d'un rôle médical à la base de la pyramide des soins, c.-à-d. dans les petits hôpitaux, les centres de santé ou encore dans les soins à domicile. Pour garantir la dispensation de soins adéquats à chaque niveau, il est important d'assurer le flux des patients de façon à éviter l'encombrement des structures de santé de référence. MSF joue un rôle important au niveau de la standard isation des soins et de la formation du personnel à tous les niveaux 4 et c'est dans cette perspective que ces recommandations ont été rédigées.
Etant donné qu'en Afrique, la majorité des PVVIH meurent d'infections bactériennes, y compris de TB, le diagnostic et le traitement précoces de ces infections, ainsi que l'instauration d'une prophylaxie au cotrimoxazole et à l'INH auront un impact majeur sur la survie et l'amélioration de la qualité de vie des PVVIH et de leur famille.
L'objectif de cet ouvrage est d'élaborer et de décrire des stratégies de prise en charge des problèmes de santé des patients souffrant du SIDA,adaptées aux différents niveaux de la pyramide sanitaire afin d'assurer un continuum des soins. La stratégie développée englobe l'équipement et les médicaments nécessairespour répondre aux besoins de santé des PVVIH, à chaque niveau de soins.
*
Adapté de la première édition.
†
D'autres insistent pour que soient également proposés des conseils juridiques et un accompagnement spirituel. Cela dépend bien sûr des objectifs et des ressources disponibles.
15
Ce document repose sur une approche syndromique et sur des algorithmes adaptés à partir des recommandations existantes de l'OMS (Recommandations en matière de gestion clinique de l'infection à VIH chez les adultes, OMS, 1991). Bien que ces algorithmes ne soient pas encore volontiers utilisés dans la prise en charge clinique des patients, nous avons décidé de les conserver et de les adapter oude les simplifier car ils peuvent servir de base à la formation et contribuer à standardiser le s soins aux patients.
Différentes options de traitement y sont décrites.Pour certains symptômes, les tests diagnostiques et l'équipement nécessaire sont décrits de manière relativement détaillée parce qu'un diagnostic plus précis des infections pportunistes chez les patients infectés par le VIH est possible, surtout au niveau des structures de référence. C'est aux différentes équipes de terrain qu'il reviendra de choisir le niveau de soins acceptable et abordable dans leur situation.
Il est aussi clair que ces recommandations devront être adaptées à chaque situation concrète. Il n'y a pas de solution standard. Les compétences nécessaires et le besoin d'une formation supplémentaire varient en fonction du niveau de connaissance déjà en place, des attitudes et de la pratique.
Ce document aborde aussi les problèmes de préventio primaire et secondaire des infections opportunistes ainsi que le suivi des patients asymptomatiques.
Il ne contient pas, par contre, de recommandations sur la manière de gérer les problèmes sociaux, notamment ceux des orphelins, du chômage e t des traumatismes. Toute personne impliquée dans des soins liés au SIDA doit identifier les partenaires locaux susceptibles de l'aider à s'occuper des patients atteints du SIDA. Pour MSF, la priorité est et reste de prodiguer des soins médicaux.
Ce document n'est pas un manuel sur le TARV, mais aujourd'hui, le TARV fait partie intégrante de la gestion clinique des patients infectés par le VIH et donc aussi de cet ouvrage en raison de son impact majeur sur les symptômes et les infections opportunistes.
L'expérience acquise dans les différents projets déjà menés a fourni de très précieuses informations et contribué au développement de l'expertise médicale de MSF. Tous vos commentaires sur cet ouvrage sont donc aussi les bienvenus et peuvent être envoyés à Line.Arnould@brussels.msf.org et llynen@itg.be.
16
3 METHODOLOGIE
Ces recommandations reposent sur une approche syndromique.
La première partie de chaque chapitre décrit brièvement les principaux problèmes du au VIH (infections, tumeurs, etc.), lié à un syndrome (par exemple syndrome neurologique) et mentionne les différents aspects du diagnostic et du traitement à prendre en compte.
Dans une seconde partie, la plupart des chapitres proposent des algorithmes cliniques développés pour chaque niveau de soins.
Dans la majorité des pays en développement, les outils diagnostiques sont fortement limités et les décisions doivent être prises sur la seule aseb de symptômes cliniques et de résultats d'examens de laboratoire de base. Les algorithmes diagnostiques sont présentés sous la forme d'arbres de décision (uniques ou parallèles).Les notes fournissent des explications supplémentaires sur les différentes options thérapeutiques ou outils diagnostiques. Dans certains diagnostics complexes (par exemple ceux relatifs aux problèmes respiratoires), nous avons combiné plusieurs algorithmes linéaires.
Les algorithmes proposés dans ces recommandations sont basés sur les "recommandations
5
de l'OMS en matière de gestion clinique de l'adulteinfecté par le VIH". L'utilisation de ces recommandations demande une connaissance préalable du statut VIH du patient et de son stade clinique (classification selon l'OMS en quatre stades). Il est, par exemple, évident qu'un Pneumocystis carinii n'est pas un diagnostic à envisager chez un patient immunocompétent.
L'immunodéficience peut être déterminée soit cliniquement ou sur la base de résultats de laboratoire. Les algorithmes diagnostiques présentent principalement le diagnostic différentiel chez les patients symptomatiques au stade intermédiaire (stade 3) et tardif (stade 4) de la maladie ou chez les patients ayant un nombre de CD4< 200. Etant donné la probabilité élevée d'infections opportunistes dansce groupe de patients, celles-ci doivent être envisagées en priorité dans le diagnostic différentiel. Si le nombre de CD4 n'est pas connu et qu'aucun signe clinique n'indique une immunodéficience, le diagnostic doit inclure d'autres maladies mais ces cas n'ont pas té pris en compte dans cet ouvrage.
Les algorithmes contiennent trois types d'encadréscorrespondant aux fonctions suivantes :
Encadré de définition de l'état clinique ou du problème : le texte contenu dans cet encadré définit l'état ou le problème clinique.
Encadré de décision cet: encadré contient les informations nécessaires ourp arriver à une décision.
Encadré d'action :cet encadré indique une action thérapeutique ou diagnostique à entreprendre.
Les lettres en majuscules entre parenthèses (A) reprises dans les encadrés font référence aux notes ou commentaires repris sur les pages suivantes.
17
Chaque algorithme commence par un encadré clinique qui décrit les symptômes ou les problèmes. Cet encadré est suivi des premières mesures à prendre et du choix du niveau de soins adapté aux besoins et aux disponibilités.
Une anamnèse détaillée est importante et un examenclinique doit toujours être effectué avant d'appliquer algorithme
Une troisième partie traite des soins palliatifs, symptomatiques et terminaux du syndrome. Avant d'instaurer un traitement symptomatique ou des soins palliatifs, il faut s'assurer que toutes les causes sur lesquelles on peut agir ont bien été prises en compte. Pour cette raison, une bonne interaction entre les différents niveaux de soins (soins à domicile, centres de santé et hôpitaux) est indispensable. A chaque niveau de soins, il est important de veiller à impliquer les membres de la famille ou les soignants et de ne pas compter uniquement sur les médicaments. Il faut queles membres de la famille des patients soient conseillés sur la manière de traiter chaqueproblème.
Certains chapitres contiennent une quatrième section qui décrit de manière plus détaillée les examens de laboratoire.
Les références de la seconde édition sont toutes ssembléesra à la fin de l'ouvrage. Les listes des médicaments et des équipements diagnostiquesnécessaires à chaque niveau de soins présentées à la fin de chaque chapitre dans la première édition ont été rassemblées dans un seul tableau repris en fin d'ouvrage.
Le plus souvent, MSF travaille dans des centres de santé (niveau A) et des hôpitaux de district (niveau B). Toutefois, de plus en plus de projets ciblent plus spécifiquement les patients atteints du SIDA. Certains de ces projets intègrent aussi des aspects de niveau C (centres de soins du SIDA spécialisés dans les hôpitaux universitaires). Ces algorithmes seront aussi particulièrement intéressants pour lescliniques VIH qui fonctionnent en tant que centre de référence de deuxième ligne dans leshôpitaux de district.
Chaque projet devra définir le niveau de soins (A, B, C) approprié pour les différents sites de la zone couverte par le projet. Si un projet de soins à domicile se voit référer par l'hôpital des patients en stade terminal, il aura besoin du soutien et de l'aide de professionnels de la santé ainsi que d'un équipement et de connaissances plus poussés que les programmes de soins à domicile essentiellement assurés par des agents de santé communautaires.
Les tâches, algorithmes et schémas de référence peuvent ainsi varier par rapport à ceux proposés dans ce document en fonction des possibilités et de la situation à chaque niveau.
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4 DIAGNOSTIC ET DEFINITION DU
STADE CLINIQUE DE L'INFECTION
VIH/SIDA
Diagnostic de laboratoire de l'infection à VIH
Le diagnostic du VIH est un élément important des oins du VIH/SIDA. Le diagnostic du
VIH doit être basé sur un test VIH positif.
Les “3 C” utilisés depuis 1985 restent la pierre an gulaire des tests du VIH au niveau individuel. La déclaration politique de l'ONUSIDA/OMS sur les tests du VIH stipule que les tests doivent :
êtreconfidentiels;
être accompagnés deconseils;
n'être effectués qu'avec consentementle éclairé du patient.
Le raisonnement derrière ces “3C” est que ces condi tions peuvent renforcer le comportement préventif dans la population tant séronégative que séropositive.
Les patients qui savent s'ils sont séropositifs ouséronégatifs peuvent en effet prendre des mesures pour prévenir le développement de certainesinfections opportunistes, prévenir la transmission du VIH, ainsi que préparer leur famille à ce qui les attend. La probabilité d'induire un changement comportemental chez un patient testé sous la contrainte est minime. Ce changement comportemental ne peut découler que d'un test intégré dans un large programme de prévention et de soins du VIH/SIDA.
Les recommandations sur les conseils relatifs au test VIH, l'infection et la maladie peuvent être téléchargées sur les sites de l'ONUSIDAwww(.unaids.org) et de l'OMS (www.who.int).
Dans la pratique, le test VIH est effectué après une consultation individuelle demandée par le patient au terme de laquelle le patient décide activement d'être testé (“opt-in”). Depuis l'élargissement de l'accès au traitement antirétroviral, de plus en plus de stratégies d'instigation de ce test à l'initiative des fournisseurs de ce traitement sont mises en place dans lesquelles le patient est informé de la réalisation d'un test de routine tout en lui donnant la possibilité de le refuser ("optout”).6
Dans la déclaration politique de 2004 sur le test VIH, l'ONUSIDA considère – en plus du VCT et du test chez les patients montrant des signes d'infection par le VIH ou souffrant de tuberculose – le test VIH de routine chez les patie nts asymptomatiques dans les environnements de soins dans lesquels le VIH est endémique et un traitement antirétroviral disponible, ainsi que dans les cliniques anténatales et dans les cliniques MST.
19
En ce qui concerne les tests initiés par les prestataires de soins, soit à des fins diagnostiques, soit dans le cadre d'une PTME, les patients conservent le droit de refuser le test (“optout).
Des tests VIH rapides doivent être utilisés pour pouvoir proposer aux patients d'avoir le résultat du test le jour même. Un counselling post-test approprié doit être disponible pour les patients, que leur test soit positif ou négatif. Il est très important de bien comprendre ce que signifie un test VIH positif ou négatif afin de donner aux patients des informations correctes. Chez les nourrissons, le VIH peut être particulièrement difficile à diagnostiquer.
4.1.1 Diagnostic chez l'adulte
La méthode diagnostique standard du VIH est le dépistage des anticorps anti-VIH (test sérologique). Dans les pays développés, on procèdehabituellement à un test Elisa et si le test Elisa est positif, il est confirmé par un testWestern blot. De nombreux pays à faibles revenus ne peuvent néanmoins pas se permettre de confirmer un test Elisa positif par un deuxième test. L'OMS a dès lors élaboré des stratégies basées sur la combinaison de tests de dépistage ne nécessitant pas de test Western blot (WB) de confirmation qui est coûteux. Plusieurs tests sérologiques rapides, y compris pour la confirmation, peuvent être réaliser sur place. Respess et al. ont procédéàune revue des différents algorithmes, stratégies, avantages et inconvénients du test Elisa et des tests rapides, ainsi que des caractéristiques et du statut des tests VIH rapidesactuellement disponibles.7
Actuellement, la procédure de diagnostic du VIH comprend d'abord un dépistage à l'aide d'un test simple/rapide dont le résultat s'il est positif est confirmé parun deuxième test rapide. Si les résultats restent incertains, un troisièmetest rapide est effectué.
La stratégie de test utilisée dépendra des objectifs du test, de la prévalence du VIH et de l'âge du patient.
Objectifs du test
Sécurité au niveau des transfusions et des transplantations
Surveillance
Diagnostic
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-
Prévalence de l'infection dans la population d'échantillonnage
Recommandations de l'ONUSIDA et de l'OMS en matièrede stratégies de test du VIH basées sur les objectifs du test et la prévalence ed l'infection dans la population de l'échantillonnage8. (adaptation de Respess et al.)7
Objectif du test de test Prévalence de l'infection Stratégie
Stratégie
Sécurité des transfusions
et des transplantations Toutes les prévalences I
Surveillance >10% I
< 10% II
Signes cliniques >30% I
d'infection à VIH
< 30% II
Diagnostic
Asymptomatique >10% II
< 10% II
En matière de sécurité transfusionnelle, la stratégie de test I (1 test) suffit pour rejeter le sang s'il est positif. Si le but est la surveillance dans un environnement à prévalence élevée (> 10%), un résultat de test positif suffit.A l'exception des patients symptomatiques dans les environnements à prévalence très élevée (>30%), au moins deux tests sont nécessaires pour diagnostiquer l'infection à VIH (stratégie II). En cas de résultats contradictoires, un troisième test rapide ou s'il est disponible un test de confirmation Western blot, doit être effectué.
Dans de nombreux environnements dans lesquels MSF prodigue des soins cliniques à des patients infectés par le SIDA, la prévalence de l'infection à VIH dans la population est élevée et nous sommes confrontés à des patients quirépondent aux critères du stade clinique 3 ou 4 de l'infection à VIH de l'OMS. Dans cette situation, un seul test de dépistage positif suffit pour diagnostiquer le VIH(stratégie de test I).
21
4.1.2 Diagnostic chez l'enfant
Etant donné la persistance des anticorps maternels jusqu'à l'âge de 18 mois, il est impossible d'utiliser le test sérologique chez lesenfants < 18 mois. Les anticorps de la mère diminuent progressivement et deviennent généralement négligeables à partir de 7 à 10 mois, mais ils peuvent parfois persister jusqu'à 18 mois : que l'enfant soit ou non infecté, le test des anticorps peut donc être positif jusqu'à 18 mois. La méthode diagnostique à utiliser chez l'enfant dépend aussi de son âge.
L'absence de tests diagnostiques appropriés pour ledépistage précoce de l'infection à VIH chez les nourrissons nés de mères séropositives estun des freins à l'élargissement de l'accès des nourrissons séropositifs au TARV. Un panel d'experts s'est penché sur l'adaptation des recommandations en matière de traitement antirétroviral chez les nourrissons et les enfants dans les environnements à ressources limitées. La question du diagnostic précoce chez les nourrissons ainsi que du diagnostic de présomption d'infection sévère à VIH en l'absence de possibilité de diagnostic définitif a été revue asinque les recommandations de classification
9
clinique et immunologique chez les nourrissons et les enfants infectés par VIH. Dans leur draft, ils présentent des organigrammes de diagnostic du VIH chez les enfants qui tiennent également compte de l'allaitement.
Enfants < 18 mois
Dans ce groupe de patients, le diagnostic définitifd'infection à VIH ne peut reposer que sur un test virologique. Les tests virologiques diagnostiques susceptibles d'être utilisés chez les nourrissons comprennent des tests destinés à détecter l'ADN VIH plasmatique, l'ARN VIH plasmatique, l'antigène p24 dénaturé par la chaleuret les cultures virales. La PCR reste la méthode préférée, mais c'est une méthode exigeantesur le plan technique. La PCR en temps réel est meilleur marché et plus facile à standardiser. Le test de détection du p24Ag dénaturé par la chaleur (test de Schüpbach) est un test fiable, mais moins sensible que les tests ADN/ARN VIH. Chez les jeunes enfants, le sang complet est difficile à prélever. L'utilisation de DBS (dry blood spots) permet d'éluder le problème et de prélever le sang nécessaire par une simple piqûre au talon. L'utilisation des DBS dans le cadre des tests ADN et ARN VIH a prouvé sa fiabilité.
Il est recommandé de réaliser le premier test virologique à 6-8 semaines, au moment de la première visite postnatale (à ce moment, les enfants infectés intrapartum ou peripartum seront positifs à la PCR). Deux tests positifs eff ectués sur le même échantillon confirment le diagnostic. Idéalement, un deuxième échantillondevrait être testé, mais en santé publique, chez les enfants symptomatiques exposés au VIH, un seul résultat positif suffit pour confirmer le diagnostic et instaurer le traitement antirétroviral.
Le test de l'antigène p24 dénaturé par la chaleur eutp être utilisé pour diagnostiquer l'infection à VIH chez les nourrissons de 4-6 semaines, mais étant donné qu'il est moins sensible que les tests PCR de l'ADN ou de l'ARN, ilne peut pas être utilisé pour l'exclure.
A l'âge de 18 mois, un test des anticorps anti-VIH doit être réalisé pour confirmer le diagnostic. Un test virologique négatif doit êtreconfirmé après 18 mois par un test sérologique négatif.
22
Diagnostic du VIH chez les nourrissons allaités
Aussi longtemps qu'un nourrisson ou un enfant est allaité par une mère infectée par le VIH, il risque d'être contaminé par le biais de l'allaitement. L'OMS recommande d'effectuer le test virologique de dépistage du VIH au moins 6 semaines après l'arrêt complet de l'allaitement. Si l'enfant est déjà âgé 9-18 mois,il faut d'abord effectuer un test de dépistage des anticorps anti-VIH. Lorsque ce test est négatif, le test virologique n'est pas nécessaire.
Diagnostic du VIH chez les nourrissons ayant reçu u n traitement antirétroviral prophylactique dans le cadre de la PTME
Les tests de dépistage de l'ADN du VIH sont fiableschez ces enfants exposés aux ARV.
On ne dispose par contre d'aucune donnée sur la fiabilité des tests de dépistage de l'ARN du VIH ni sur celle des tests de dépistage de l'antigène p24 dans ce groupe. En cas de test ARN du VIH négatif ou de test antigène p24 négatifil est donc recommandé de répéter le test 4 semaines après l'arrêt du traitement prophylactique.
Diagnostic chez les nourrissons dont la mère est sous TARV
Chez les nourrissons qui ne sont pas allaités, le risque de contamination est faible. Lorsque le nourrisson est asymptomatique, deux tests virologiques sont recommandés.
Enfants > 18 mois
A cet âge, les stratégies de test proposées sont les mêmes que celles recommandées pour les adultes. Un enfant est considéré VIH + en cas ed résultat positif à deux tests simples/rapides.
4.2 Diagnostic de présomption du VIH/SIDA
Par le passé, des définitions de cas ont été élaborées dans le cadre de la surveillance du SIDA dans les pays ne disposant que d'outils cliniques et diagnostiques de laboratoire
10,11
limités. Ces définitions tenaient compte que dans certainessituations, on ne disposait d'aucun test de dépistage du VIH. Aujourd'hui, étandonné la disponibilité de tests de dépistage du VIH rapides, le diagnostic de présomption ne se justifie plus chez les adultes et les enfants de plus de 18 mois. Le diagnostic du SIDA doit être basé sur la combinaison d'un test de dépistage du VIH positif et de certains signes ou diagnostics cliniques.
Le problème persiste chez les enfants de moins de 18 mois. Très souvent encore, la PCR et le dépistage de l'antigène p24Ag ne sontpas disponibles. Dans les situations dans lesquelles on ne dispose pas encore de test virologique, il reste indispensable de procéder à un diagnostic de présomption chez les nourrissons nécessitant l'instauration d'un traitement antiretroviral. Sur la base de l'opinion des experts, l'OMS a développé des
critères de diagnostic de présomption de l'infectio sévère à VIH chez l'enfant de moins de 18 mois.9,12
23
(adapté de l'OMS)
Un diagnostic de présomption d'infection sévère à VIH doit être posé lorsque:
Le nouveau-né est confirmé anticorps anti-VIH positif :
Est âgé de moins de 18 mois; et
Présente des symptômes liés à deux situations ou plus suivantes: o muguet buccal
o pneumonie sévère
o perte de poids/malnutrition sévère o sepsis sévère
Les autres facteurs étayant le diagnostic d'infection sévère à VIH chez un nourrisson séropositif comprennent :
o décès récent d'une mère lié au VIH
o infection à VIH de stade avancé chez la mère o CD4 < 25%
4.3 Définition du stade clinique de l'infection à VIH par l'OMS
La définition du stade clinique de l'infection à VIH est liée à sa progression et à sa mortalité et constitue un outil important dans la décision d'instauration d'un traitement préventif ou d'un traitement antirétroviral (TARV).Dans la mesure du possible, la définition du stade clinique doit être combinée auxparamètres de laboratoire, notamment au nombre total des lymphocytes ou au nombre des CD4.
Bien que le stade clinique ne soit pas suffisamment sensible à lui seul pour permettre de déterminer si un patient a ou non besoin d'une TARVou de cotrimoxazole, dans de nombreux environnements, ces décisions ne peuvent être prises que sur cette seule base clinique. Dans les environnements limités en ressources, la définition du stade clinique est aussi parfois le seul critère d'évaluation disponible de l'effet du TARV.
En octobre 2005, l'OMS a publié de nouvelles recommandations intérimaires sur la stadification clinique et immunologique de l'infection à VIH chez l'adulte et l'enfant.13
4.3.1 Définition du stade clinique chez l'adulte
Une liste des marqueurs cliniques supposés revêtirune signification pronostique donne quatre catégories pronostiques.
Primo-infection à VIH
Asymptomatique
Syndrome rétroviral aigu
Stade clinique 1
Infection asymptomatique
Lymphadénopathie persistante généralisée (LPG)
24
Stade clinique 2
Perte de poids inexpliquée, <10% du poids corporel présumé
Eruptions maculopapuleuses prurigineuses
Dermatite séborrhéique
Chéilite angulaire
Ulcérations buccales récidivantes (2 épisodes ou> en 6 mois)
Herpes zoster (2 épisodes ou > en 6 mois)
Infections récidivantes des voies respiratoires supérieures (2 épisodes ou > sur n'importe quelle période de 6 mois ou sinusite, bronchite, otite moyenne, trachéite, pharyngite)
Infections fongiques des ongles
Stade clinique 3
Conditions dans lesquelles un diagnostic de présomption peut être posé sur la base de signes cliniques ou de simples examens cliniques
Perte de poids sévère inexpliquée >10% du poidscorporel présumé.
Diarrhée chronique inexpliquée, >1 mois
Fièvre prolongée inexpliquée (intermittente ouconstante >1 mois)
Candidose buccale
Leucoplasie orale chevelue
Tuberculose pulmonaire (actuelle ou au cours des deux dernières années)
Infections bactériennes sévères présumées (notamment pneumonie, empyème, pyomyosite, infection osseuse ou articulaire, méningite, bactériémie)
Angine fusospirillaire aiguë, gingivite ou paro dontite
Conditions dans lesquelles un test diagnostique de confirmation est nécessaire
19. Anémie inexpliquée (< 8 g/dl) ou neutropénie (<500/mm³) et/ou thrombocytopénie (<50.000/mm³) pendant plus de 1 mois
Stade clinique 4
Conditions dans lesquelles un diagnostic clinique est accepté:
20. Syndrome d'émaciation VIH*
21. Pneumonie à Pneumocystis
Pneumonie bactérienne sévère ou radiologique récidivante (2 épisodes ou > sur 1 an)
Infection oro-labiale, génitale ou anorectale chronique par l'herpes simplex (durée > 1 mois) ou herpes simplex viscéral de n'importe quell durée
Candidose de l'œsophage
Tuberculose extrapulmonaire (y compris la lymphadénopathie)
Maladie de Kaposi
Toxoplasmose du SNC
Encéphalopathie à VIH †
Conditions dans lesquelles un test diagnostique de confirmation est nécessaire:
*
Perte de poids > 10% du poids corporel, plus diarrhée chronique inexpliquée (> 1 mois) ou fièvre prolongée inexpliquée
ou intermittente (> 1 mois).
†
Encéphalopathie à VIH : résultats cliniques indiquant des troubles cognitifs et/ou un dysfonctionnement moteur interférant sur les activités de la vie quotidienne, progressant au fil des semaines et des mois, en l'absence d'autres comorbidités qu'une infection à VIH, qui pourraient expliquer ces résultats
25
Cryptococcose extrapulmonaire, y compris la méningite
Infection mycobactérienne non tuberculeuse disséminée
Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP)
Candidose de la trachée, des bronches ou des poumons
Cryptosporidiose (avec diarrhée > 1 mois)
Isosporidiose (avec diarrhée > 1 mois)
Infection à cytomégalovirus (rétinite ou infection d'un organe autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques)
N'importe quelle mycose disséminée endémique istoplasmose,(h cryptococcose, coccidiomycose, pénicillose)
Septicémie à Salmonella non typhoïdienne récidivante (2 épisodes ou > sur 1 an)
Lymphome (cérébral ou lymphome non hodgkinien)
Cancer invasif du col de l'utérus
Leishmaniose viscérale
4.3.2 Définition du stade immunologique chez l'adulte
Lorsque la numération des CD4 est possible, le degré d'immunodéficience peut être déterminé. Lorsqu'elle n'est pas possible, la numération lymphocytaire peut servir de marqueur alternatif.
Nombre de CD4 et TLC par rapport à l'immunosuppression
Pas d'immunosuppression significative CD4 > 500/mm³
Immunosuppression modérée ³
CD4 350-499/mm
Immunosuppression avancée ³ TLC < 1800
CD4 200-349/mm
Immunosuppression sévèr CD4 < 200/mm³ TLC < 1500 ‡
Des études ont montré une association entre la numération lymphocytaire (total lymphocyte count - TLC) et le nombre absolu de CD4.14-17 Etant donné que la numération lymphocytaire est plus souvent disponible, il a étésuggéré de l'utiliser pour décider du moment de l'instauration du TAR.18,19 Quand la numération lymphocytaire d'un patient descend en dessous de 1200/µl, la probabilité que le nombre de ses CD4 soit inférieur à 200/µl est supérieure à 90%. On ne dispose toutefo is d'aucune valeur TLC seuil possédant à la fois une spécificité et une sensibitél élevées en termes de dépistage des patients ayant un nombre de CD4 inférieur à 200/µl. 20,21 Certains auteurs estiment qu'une TLC supérieure (< 1400 ou 1500) donne un meilleur compromis entre sensibilité et
17,22,23 L'OMS a publié des recommandations sur l'instauration du TAR dans les
spécificité.
environnements limités en ressources dans lesquels on ne peut pas déterminer le nombre des CD4.24
La majorité des études montrent que les critères iniquescl ne sont pas suffisamment sensibles.23, 25 Cette constatation s'applique surtout dans les situations dans lesquelles un pourcentage élevé de patients sont asymptomatiques(par exemple patients recrutés dans les centres de counselling et de test volontaire). Dans les environnements dans lesquels la majorité des patients sont déjà à un stade avancé stade( OMS 3 ou 4), la numération lymphocytaire n'est pas d'un grand secours pour identifier les patients nécessitant un TAR Dans ces environnements, la seule prise en compte des critères cliniques entraîne que 9%
26,27
environ des patients sont erronément considérés come nécessitant un TAR. Afin
‡
Les recommandations de 2003 de l'OMS sur le TAR utilisent une TLC < 1200. Certains auteurs estiment toutefois qu'une TLC < 1400 ou 1500 constitue un meilleur compromis entre sensibilité et spécificité. Dans cet ouvrage, enaccord avec les nouvelles recommandations intérimaires chez les enfants de plus de 5 ans, nous avons utilisé la valeur seuil de1500.
26
d'éviter l'instauration de traitements inutiles, des sous-groupes de patients chez lesquels une numération des CD4 doit être visée (IMC > 22 oupatients présentant une perte de poids équivalente à un événement définissant de stade 3) ont été identifiés. Dans la pratique, de plus en plus de projets auront accès à la numération des CD4 à l'avenir. Pour cette raison, les décisions d'instaurer un traitement prophylactique ou un TAR seront donc de plus en plus dictées par une numération des CD4combinée au stade clinique.
N.B. Les valeurs de référence utilisées pour la numération des lymphocytes et des CD4 reposent sur les données disponibles dans les pays développés. Certaines indications suggèrent toutefois que les Africains pourraient avoir un nombre de lymphocytes
28
physiologiquement supérieur. Même si les fourchettes normales varient, on ne dispose cependant pas de données suggérant différents seuild'instauration d'une prophylaxie ou d'un traitement (CD4 < 200 ou CD4< 15%).29
4.3.3 Définition du stade clinique chez l'enfant
Stade clinique 1
Asymptomatique
Lymphadénopathie persistante généralisée (LPG)
Stade clinique 2
Hépatosplénomégalie
Eruptions maculopapuleuses prurigineuses
Dermatite séborrhéique
Infections fongiques des ongles
Chéilite angulaire
Erythème linéaire gingival (ELG)
Infection par le virus du papillome humain étendue ou infection à Molluscum contagiosum (>5% de la surface corporelle)
Ulcérations buccales récidivantes (2 épisodesuo> en 6 mois)
Hypertrophie parotidienne
Herpes zoster (2 épisodes ou > en 6 mois)
Infections des voies respiratoires supérieures chroniques ou récidivantes (otite moyenne, sinusite (2 épisodes ou > sur n'importe quelle période de 6 mois)
Stade clinique 3
Conditions dans lesquelles un diagnostic de présomption est accepté
Malnutrition modérée inexpliquée ne répondantasp adéquatement au traitement standard
Diarrhée persistante inexpliquée (>14 jours)
Fièvre persistante inexpliquée (intermittente ou constante, pendant >1 mois)
Candidose orale (en dehors de la période néonatale)
Leucoplasie orale chevelue
Tuberculose pulmonaire
Pneumonie sévère récidivante présumée bactérinen(2 épisodes ou > en 6 mois)
Angine fusospirillaire aiguë, gingivite ou paro dontite
Conditions dans lesquelles un test diagnostique de confirmation est nécessaire
22. Pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL)
27
Maladie pulmonaire chronique associée au VIH, ycompris bronchiectasie
Anémie inexpliquée (<8gm/dl), neutropénie (<100/mm3). ou thrombocytopénie (<30.000/ mm3) pendant > 1 mois
Stade 4
Conditions dans lesquelles le diagnostic clinique est accepté
Perte de poids ou malnutrition sévères inexpliquées
Pneumonie à Pneumocystis pneumonia
Infections sévères récidivantes présumées bactériennes(2 épisodes ou > sur un an, par exemple empyème, pyomyosite, infection des os ou des articulations, méningite, mais à l'exception de la pneumonie)
Infection par l'herpes simplex cutané ou oro-labial chronique (ou > 1mois)
Tuberculose extrapulmonaire
Maladie de Kaposi
Candidose œsophagienne
Toxoplasmose cérébrale
Encéphalopathie à VIH
Conditions dans lesquelles un test diagnostique de confirmation est nécessaire
Rétinite à CMV ou infection à cytomégalovirus touchant un organe autre que le foie, la rate ou les ganglions lymphatiques (apparition à l'âge >1 mois)
Méningite cryptococcique
N'importe quelle mycose disséminée endémique ar(p exemple cryptococcose extrapulmonaire, histoplasmose, coccidiomycose, pénicilliose)
Cryptosporidiose ou isosporidiose (avec diarrhée > 1 mois)
Maladie mycobactérienne disséminée autre que latuberculose
Candida au niveau de la trachée, des bronches ou des poumons
Infection viscérale par l'herpes simplex
Fistule rectale associée au VIH
Lymphome cérébral ou lymphome non hodkinien à cellules B
Leucoencéphalopathie multifocale progressive (LMP)
Cardiomyopathie liée au VIH ou néphropathie liée au VIH
4.3.4 Définition du stade immunologique chez l'enfant
Il est également possible d'évaluer la sévérité l'immunosuppressionde par la numération des CD4 chez l'enfant.9 La numération absolue des CD4 et, dans une moindre mesure, le pourcentage de CD4 varient avec l'âge.
Taux des CD4 en fonction de l'âge et de l'état immunitaire des nourrissons et enfants
<12 12 - 35 36 - 59 > 5 ans
mois mois mois
Immunosuppression non >35% >30 % >25% >500/mm²
significative
Immunosuppression 30-35% 25-30% 20-25% 350-499/mm³
légère
Immunosuppression 25-29% 20-24% 15-19% 200-349/mm³
modérée
Immunosuppression <25% <20% <15% <200/mm³
sévère
28
Comme chez les adultes, la numération lymphocytaire constitue un bon facteur prédictif de la mortalité. Pour cette raison, dansles situations dans lesquelles on ne peut pas procéder à la numération des CD4, la numération lymphocytaire peut être utilisée pour déterminer le besoin d'un TARV (voirtableau).
Recommandations d'instauration d'une HAART en fonction de l'âge
Marqueur <12 mois 12 - 35 mois 36 - 59 mois > 5 ans
immunologique
%CD4 % 25% 20% 15% 15%
Numération des 1500 750 350 200
CD4
(cellules/mm³)
A n'utiliser qu'en cas d'impossibilité d'une numération des CD4
Numération 4000 3000 2500 1500
lymphocytaire
(cellules/mm³)
4.4 Définition du stade clinique CDC chez l'adulteet l'adolescent
Lorsque les capacités diagnostiques augmentent et qu'on peut procéder à une numération des CD4, les cliniciens pourraient préférer la définition du stade clinique recommandée par le CDC. Ce système de classification est basé sur trois fourchettes de taux de CD4 et trois catégories cliniques, donnant au total 9 catégories (voir Tableau 2).
Un nombre est attribué à la catégorie CD4(1-3).
Catégorie 1 : CD4 > 500
Catégorie 2 : CD4 200-499
Catégorie 3 : CD4 < 200
La classification immunologique du patient est basée sur le nombre de CD4 le plus bas (nadir) à n'importe quel moment et non pas sur la dernière numération.
Une lettre (A-C) est attribuée à la catégorie clinique
Les patients infectés par le VIH se voient attribue une lettre sur la base de leurs symptômes cliniques. Cette lettre détermine ensuite le stade clinique du patient (voir Tableau 1).
Tableau 1 : CATEGORIES CLINIQUES CDC
Catégorie A
Infection à VIH asymptomatique
Lymphadénopathie persistante généralisée
Primo-infection aiguë à VIH avec comorbidité ou antécédents d'infection aiguë à VIH
Catégorie B
Manifestations cliniques chez l'adolescent ou l'adulte infecté par le VIH ne faisant pas
29
partie de la catégorie C et qui répondent au moinsà l'une des catégories suivantes:
Ces maladies sont attribuées à l'infection par le VIH ou considérées indicatives d'un déficit de l'immunité à médiation cellulaire.
Ces manifestations sont considérées par les médecins comme allant évoluer vers un stade clinique ou nécessiter une gestion compliquée par 'infectionl à VIH. Des exemples des manifestations de la catégorie clinique B comprennent mais ne sont pas limités à :
Angiomatose bacillaire
Candidose oropharyngée (muguet)
Candidose vaginale persistante, fréquente ou quirépond mal au traitement
Dysplasie du col (modérée ou sévère)/carcinome insitu du col
Syndromes constitutionnels : fièvre (38,5 °C) ou diarrhée supérieure à 1 mois
Leucoplasie orale chevelue
Zona (herpes zoster) récurrent impliquant au moins deux épisodes distincts ou envahissant plus d'un dermatome
Purpura thrombocytopénique idiopathique
Listériose
Salpingite, en particulier lors de complications par des abcès tubo-ovariens
Neuropathie périphérique
CATEGORIES CLINIQUES DES CDC (suite)
Catégorie C
La catégorie C comprend les manifestations cliniques contenues dans la définition des cas de surveillance SIDA. A des fins de classification, dès que le sujet a présenté une des pathologies de la catégorie C, il est classé définitivement dans cette catégorie C.
Candidose bronchique, trachéale ou pulmonaire
Candidose œsophagienne
Cancer invasif du col
Coccidioïdomycose dissémine ou extrapulmonaire
Cryptococcose extrapulmonaire
Cryptosporidiose chronique intestinale (>1 mois)
Infection à CMV (autre que foie, rate ou ganglion s)
Rétinite à CMV (avec altération de la vision)
Encéphalopathie à VIH
Infection herpétique, ulcère(s) chronique(s) >1 mois; ou bronchite pulmonaire ou œsophagienne
Histoplasmose disséminée ou extrapulmonaire
Isosporidiose intestinale chronique (>1 mois)
Maladie de Kaposi
Lymphome de Burkitt
Lymphome immunoblastique
Lymphome cérébral primitif
-Infection à Mycobacterium avium complex ou M. kans asii, disséminée ou extrapulmonaire
Infection à Mycobacterium tuberculosis (pulmonair e§ ou extrapulmonaire)
Infection à mycobactérie, identifiée ou non, disséminée ou extrapulmonaire
Pneumocystose carinii
§
La TB pulmonaire ne doit être incluse dans la classe C que dans le cas des populations dans lesquelles le risque de tuberculose est faible. Dans les pays en développement, le risque annuel d'infection dans la population générale dépasse 1% dans de nombreux pays et dans cet environnement, il serait erroné de considérer que tous les patients infectés par le VIH présentant une PTB sont à classer dans la catégorie C des CDC.
30
Pneumopathie bactérienne récidivante
Leucoencéphalopathie multifocale progressive
Septicémie à Salmonella (non Typhi) récidivante
Toxoplasmose cérébrale
Syndrome cachectique dû au VIH (perte de poids >10% du poids corporel, plus soit une diarrhée chronique inexpliquée >1 mois SOIT faiblesse chronique et fièvre prolongée inexpliquée >1 mois)
Tableau 2 : Système révisé de classification CDC des infections à VIH et définition élargie pour la surveillance des cas de SIDA chez l'adolescent et l'adulte*
Catégorie Catégorie clinique A Catégorie clinique B Catégorie clinique C
immunitaire
1. CD4 > 500 A1 B1 C1
2. CD4 200-499 A2 B2 C2
3. CD4 < 200 A3 B3 C3
Toute catégorie clinique combinée à une catégoriemmunitaire 3 est considérée comme un SIDA et toute catégorie immunitaire combinée à al catégorie clinique C est considérée comme un SIDA.
Définition du stade clinique CDC chez l'enfan t
N. Aucun signe ni aucun symptôme ne sont considérés comme étant le résultat d'une infection à VIH ou une seule de ces manifestations reprises dans la catégorie A.
Deux manifestations ou plus reprises ci-dessous mais aucune de ces manifestations ne figure dans les catégories B et C
-Lymphadénopathie ( 0,5 cm à plus de 2 sites; bilatérale = 1 site) - Hépatomégalie
-Splénomégalie -Dermite -Parotidite
-Infection des voies respiratoires supérieures chronique ou récidivante, sinusite ou otite moyenne
Manifestations symptomatiques autres que celles reprises dans la liste A ou C
attribuées auVIH
3 3
-Anémie (<8 g/dl), neutropénie (<1.000/mm) ou thrombocytopénie (<100.000/mm) persistant 30 jours
-Pneumonie bactérienne (grave), méningite ou sepsis(épisode unique)
-Candidose oropharyngée persistante (>2 mois) ou récidivante chez les enfants > 6 mois -Diarrhée, récidivante ou chronique
-Fièvre persistante (durée > 1 mois) -Hépatite
-Stomatite à VHS récidivante (> 2 épisodes sur 1 an)
-Zona (au moins 2 épisodes distincts ou plus de 1 dermatome touché)
*
Adapté du MMWR, Vol. 41, 1992 RR-1 7
31
-Varicelle disséminée (compliquée)
-Infection à CMV, VHS (pulmonaire) ou toxi-infectio n, ayant débuté avant l'âge de 1 mois
-Pneumonie interstitielle lymphoïde (PIL) -Néphropathie, cardiomyopathie, nocardiose
C. SIDA
-Infections bactériennes graves, multiples ou récidivantes : au moins 2 sur une période de 2 ans, sepsis, pneumonie, méningite, infection des osou des articulations ou abcès profond -Candidose œsophagienne ou pulmonaire
-Cryptosporidiose ou isosporidiose avec diarrhée >1 mois -Cryptococcose extrapulmonaire
-Infection à CMV (autre que foie, rate ou ganglions ) ou toxoplasmose cérébrale ayant débuté à l'âge de > 1 mois
-Encéphalopathie (résultat progressif présent depuis au moins 2 mois en l'absence de maladies concomitantes)
Incapacité d'atteindre certains stades développementaux ou perte de ces stades ou des capacités cognitives
Troubles de la croissance cérébrale ou microcéphalie acquise
Déficit moteur symétrique acquis 2 ou : parésie, réflexes pathologiques, ataxie outroubles de la marche
-Ulcère mucocutané à VHS persistant > 1 mois -Tuberculose disséminée ou extrapulmonaire -Infection à mycobactérie non tuberculeuse disséminée -Pneumonie à Pneumocystis carinii
-Syndrome cachectique
Perte de poids persistante > 10% des valeurs de départ
Croisement vers le bas au niveau d'au moins 2 lignes percentiles (95e, 75e, 50e, 25e, 5e) sur le graphique poids pour l'âge
< au 5e percentile sur le graphique poids pour taille à 2 mesures consécutives, 30 jours d'intervalle + diarrhée chronique ou fièvre persistante
32
5 SUIVI DES PATIENTS VIH POSITIFS
ASYMPTOMATIQUES
Un suivi médical régulier des patients asymptomatiques permet au personnel de santé de traiter différents problèmes auxquels sont confrontés les PVVIH, notamment la prévention de la transmission, le maintien d'un statut nutritionnel adéquat, la prévention des problèmes de santé et les infections opportunistes. Ces patients ont besoin d'être rassurés et d'être correctement informés sur le VIH, leur pronostic et les possibilités de traitement dont ils disposent. Le stade de la maladie et le nombre de CD4 déterminent le besoin d'une prophylaxie ou d'un TARV.
Ces patients ont également besoin d'un support psychologique. Ils ont de nombreuses questions et sont souvent très angoissés. Il est important que dans le cadre du counselling post-test, les patients soient informés des personnes qu'ils peuvent consulter et des endroits où ils peuvent recevoir des réponses aux questions qu'ils se posent. Cette démarche montre aussi aux patients qu'ils ne sont pas abandonnés etqu'ils pourront continuer à être pris en charge s'ils le désirent. Il convient de mettre l'accent sur le fait que l'infection à VIH est devenue une maladie chronique, mais que grâce à l'a rrivée du TARV, ce n'est plus une maladie mortelle. Le patient doit aussi avoir l'impression qu'il fait partie intégrante du plan de gestion de sa maladie chronique. Cela permet de lutter contre le préjugé qu'on ne peut rien faire pour aider les patients infectés par leVIH.
L'équipe médicale doit, en collaboration avec d'autres institutions, également prévoir une prise en charge des problèmes sociaux et financiers. Il est essentiel que les PVVIH aient l'occasion de participer à des groupes de soutien. 30,31
Check-up initial
5.1.1 Anamnèse complète
Anamnèse médical e
MST
TBC
Mode probable d'acquisition de l'infection à VIH – afin d'identifier le comportement à risque
Antécédents familiau x
Situation sociale
Statut conjugal / partenaire(s) sexuel(s) - enfants
Intention d'avoir des enfants
Présence d'une autre PVVIH dans la famille
Tout autre cas de tuberculose au sein de la famille.
33
Situation économique
Sources de revenus
Sécurité alimentaire
Frais fixes
Soutien spirituel
Religion
Guérisseurs traditionnels
Tableau clinique actuel
Symptômes actuels (voir Tableau)
Définition du stade clinique OMS (voir chapitre 4, page 23)
5.1.2 Examen clinique
Procéder à un examen clinique complet.
Rechercher des pathologies indicatrices telles qu'un zona, une candidose buccale, un syndrome cachectique, etc.
Examiner la zone génitale et procéder à un examen ynécologique systématique chez les femmes.
5.1.3 Autres tests possibles
Formule sanguine (hémoglobine, globules blancs, plaquettes).
Numérationlymphocytaire ou des CD4.
VS : elle est habituellement élevée (>50) chez les patients VIH positifs. Si valeur supérieure à 100, envisager TB.
VDRL, 6% de résultats faux positifs, à confirmer par un TPHA. La récidive est courante même avec le traitement recommandé. Il est dès lorsimportant de prévoir un VDRL de suivi à 6- 9 -12 mois.
Si une sérologie de l'hépatite Best possible et négative, entamer la vaccination dans les pays dans lesquels un vaccin anti-hépatite B est disponible. Les facteurs de risque du VIH et de l'hépatite B sont les mêmes et aux Etats-Unis, 70-80% des patients infectés par le VIH présentent les marqueurs sérologiques de l'hépatiteB.
Une sérologie de l'hépatite Cest recommandée. Les patients souffrant d'une hépatite chronique courent un risque supérieur d'hépatotoxicté lorsqu'ils sont mis sous TARV. L'évolution de l'hépatite C chronique est plus rapide chez les patients co-infectés par le VIH.
Radiographie du thorax : elle est utile dans le cadre du check-up initial parce qu'elle sert de référence dans la comparaison avec les radios duthorax ultérieures en cas de problèmes pulmonaires. Elle permet aussi parfois le dépistage de la TB. Lorsqu'une prophylaxie à l'INH est possible, la radiographie du thorax est nécessaire pour exclure une TB active
avant d'instaurer la prophylaxie. (Voir chapitre 6, page 47).
- Il n'est pas recommandé d'instaurer de manière routinière le test cutané PPD en environnement MSF. Ce test peut donner un résultat faussement positif à cause de la vaccination BCG ou faussement négatif à cause d'une anergie. Dans les pays en développement, la prévalence de la positivité à laPPD est très élevée et pourrait justifier l'instauration d'une prophylaxie à l'INH chez tous les patients infectés par le VIH. Toutefois, étant donné la difficulté d'exclure la BT active et du fait de la faiblesse des
34
programmes TB dans la majorité des pays en développement, l'instauration à grande échelle d'une prophylaxie à l'INH est difficile.
5.1.4 Education sanitaire
NE PAS ESSAYER DE DISPENSER TOUTES LES INFORMATIONS AU COURS
DE LA PREMIERE CONSULTATION
Informations sur la transmission du VIH
Comment empêcher la transmission du VIH aux autres
Donner des informations sur le mode de transmission du VIH, ainsi que sur les comportements à risque. Discuter de points tels que le sexe en toute sécurité (utilisation d'un préservatif) et la prévention de la transmission.
Rassurer les patients sur le fait qu'ils ne représentent pas un risque pour les autres membres de leur famille dans le cadre de la vie quotidienne.
Les liquides physiologiques susceptibles de transmettre le VIH par contact avec une peau lésée sont le sperme, les sécrétions vaginales et sangl. Parmi les autres liquides, on note également le liquide péritonéal, pleural, péricardique, amniotique, le LCR et le liquide synovial, bien que le contact avec ces liquides soit moins probable dans un environnement domestique.
Sauf s'ils sont contaminés par du sang, l'urine,les selles, les crachats, la salive, les larmes, les vomissures et les sécrétions nasales ne transmettent pas le VIH.
Il est conseillé aux dispensateurs de soins de seprotéger les mains dès qu'ils manipulent des liquides physiologiques (notamment des draps ou des vêtements souillés ou qu'ils nettoient des vomissures) ou qu'ils sont en contact avec des plaies ouvertes. S'ils ne disposent pas de gants, ils peuvent utiliser des sacs en plastique.
Prévention de la transmission verticale
Utilisation de contraceptifs chez la femme : en cas de désir de grossesse, discuter du risque de transmission du VIH à l'enfant (30%) et discuter des interventions possibles pour
32
l'empêcher (en fonction de l'environnement).
Prévention de la transmission par exposition au sang
Les aiguilles, lames de rasoir et préservatifs usagés peuvent être éliminés de manière à ne pas pouvoir être réutilisés. Ne jamais partager desringues ou du matériel de tatouage.
En ce qui concerne les éventuelles expositions au sang, consulter les recommandations MSF.33
Transfusion
Les patients infectés par le VIH doivent savoir qu'ils ne peuvent pas donner de sang.
Hygiène
Une bonne hygiène est nécessaire pour tous, pas uniquement pour les patients infectés par le VIH. L'importance d'une bonne hygiène personnell doit être soulignée.
35
Environnement
Certaines professions sont liées à des risques d'infection opportuniste. Dans le cadre des soins dispensés par MSF, le risque d'exposition auxinfections, notamment à la TB ou à des entéropathogènes, du personnel soignant infecté parle VIH représente un problème à prendre particulièrement en compte.
Dans les pays en développement dans lesquels plus de 60% des patients adultes hospitalisés sont susceptibles d'être infectés parle VIH, il est difficile d'éviter le contact avec les patients infectés. Il est dès lors recommandé, chaque fois que c'est possible, de proposer à ces travailleurs de la santé une prophylaxie au cotrimoxazole et à l'INH.
Les plaies et les lésions cutanées doivent êtreardéesg sèches et propres. Tout contact avec des personnes infectées ou des lieux infectés, comme les hôpitaux, doit être évité dans la mesure du possible, mais ceci sans augmenter la stigmatisation.
Se laver les mains reste le geste le plus efficace en matière de prévention de la transmission des infections. La lessive, et plus particulièremen celle des draps et des vêtements souillés doit se faire à l'eau chaude. Les vêtements tachés par ud sang ou des liquides corporels doivent être lavés avec de l'eau de javel (une part d'eau de javel (70%) pour dix parts d'eau).
Animaux
Les animaux sont un réservoir à Salmonella, Cryptosporidium et Campylobacter. Éviter tout contact avec les excréments des animaux ; s'il fautnettoyer un environnement dans lequel ont séjourné des animaux autour de la maison, il convient de porter des gants.
Conseil nutritionnel
L'eau destinée à la consommation doit être bouillieou remplacée par de l'eau en bouteille. Une bonne nutrition signifie une alimentation équilibrée (céréales, fruits, légumes, huile, viande/poisson) préparée proprement. Dans la mesuredu possible, il faut éviter les aliments crus. La viande et les œufs doivent être bien cuits. Les fruits et les légumes doivent toujours être lavés avec de l'eau propre, les légumes doivent être mangés cuits. Si la nourriture doit être réchauffée, il faut veilleravoirà une température très élevée partout. Ne jamais réchauffer plus d'une fois.
Conseil médical
Il faut expliquer aux patients qu'ils doivent prendre contact avec le service sanitaire dès qu'ils présentent des signes d'infection.
Nutrition
Un apport alimentaire équilibré est un des principaux moyens de rester en bonne santé. La malnutrition et la malabsorption constituent des problèmes majeurs chez les patients
souffrant du SIDA. Il faut expliquer aux patients ce qu'ils doivent faire lorsqu'ils n'arrivent plus à bien manger. 34,35 Pour des explications plus détaillées à ce propos, nous vous
renvoyons à " HIV/AIDS : A guide For Nutrition, Care and Support.36
Perte d'appétit:
essayer de choisir les aliments préférés du patient ;
essayer de lui donner de petits repas fréquents ;
les autoriser à manger chaque fois qu'ils en ont envie, ne pas les limiter à des horaires fixes ;
l'exercice physique stimule l'appétit ;
demander à la famille ou à des amis de leur tenir compagnie pendant les repas, même si cela prend plus longtemps.
36
Lésions buccales:
choisir des aliments mous faciles à avaler ;
éviter les aliments très chauds ou très froids ;
donner une paille pour boire.
Nausées/vomissements:
faire asseoir le patient pour manger ;
le faire manger lentement et par petites quantités ;
éviter les aliments gras ou épicés ;
en cas de vomissements, remplacer, si possible, les aliments solides par une soupe ou un bouillon.
Diarrhée :
-demander au patient de continuer à manger même s'il a l'impression que manger augmente sa diarrhée
lui dire d'éviter de consommer de l'alcool et ducafé ;
lui dire de boire plus que d'habitude, mais lui rappeler que même s'il boit, il doit manger ;
éviter les aliments riches en fibres, notamment les fruits et la peau des fruits et des légumes et les céréales complètes parce qu'ils sontdifficiles à digérer ;
quand la diarrhée s'est arrêtée, le patient peutprendre un repas en plus par jour pour reprendre du poids.
En cas de douleur à la déglutition, de signes de déshydratation, de refus de boire ou de manger et d'incapacité de garder la nourriture, lespatients doivent demander un avis médical.
Exercice physique régulier
Favorise la digestion et stimule l'appétit.
Contribue à maintenir la bonne forme physique.
Améliore le bien-être émotionnel.
Repos adéquat
Bien-être émotionn el
Les dispensateurs de soins médicaux doivent tenir compte du bien-être émotionnel de leurs patients. Les personnes tristes et déprimées ne prendront pas soin de leur bien-être physique.
Des compétences sociales et communicationnelles sont nécessaires mais sont souvent négligées en raison des contraintes de temps. C'estune erreur : les patients ne se sentiront pas compris et resteront à distance même lorsqu'ils seront confrontés à des problèmes médicaux. Pour cette raison, il est difficile d'imaginer de soigner des patients atteints du SIDA sans la présence d'une équipe multidisciplinaire qui soutienne les dispensateurs de soins.
Il est essentiel :
d'écouter attentivement les patients ;
d'essayer de comprendre ce qu'ils ressentent ;
de leur poser des questions avec empathie ;
de respecter leurs sentiments ;
d'encourager les patients lorsqu'ils expriment leurs émotions ;
37
de proposer des soins qui les aident à conserver une estime de soi et confiance en soi ;
de leur donner des informations correctes ; il ne faut jamais donner de faux espoirs ;
d'aider la famille à gérer les émotions (celles ud patient et les leurs).
Les patients doivent continuer leur routine quotidienne et continuer à se rendre à leurs réunions religieuses et communautaires habituelles.
Les patients doivent être impliqués dans le processus décisionnel lorsqu'il s'agit de décisions relatives à leurs problèmes de santé. Cette approche leur permet de comprendre leurs problèmes médicaux et augmente leur estime desoi. Il est important pour eux de comprendre l'évolution naturelle de l'infection parle VIH et la manière dont cette évolution peut être influencée par une prévention correcte sde infections opportunistes et l'instauration en temps utile d'un TARV.
Si les patients sont déjà très malades, les familles doivent être encouragées à participer activement à leurs soins. Il faut leur conseiller d 'apprendre certaines techniques, notamment le massage et la relaxation de sorte à pouvoir les proposer au patient lorsqu'il en a besoin. Les familles doivent également être informées deimportancel' de la bonne observance du traitement et du besoin d'un suivi régulier.
Il faut essayer de mettre les patients en contact avec les groupes d'entraide locaux. Ces groupes aident leurs membres à partager leurs émotions et leurs préoccupations et à se soutenir les uns les autres.
Certaines pratiques traditionnelles ou rituels religieux peuvent également s'avérer utiles. Certains guérisseurs traditionnels, prêtres, moinesou autres peuvent également jouer un rôle en guidant le patient et sa famille tout au lo ng du processus de choc, de déni, de colère, de peur, de tristesse, d'espoir et d'acceptation.
L'arrivée du TARV a fortement allégé le stress émotionnel auquel étaient soumises les personnes engagées dans les soins aux PVVIH constamment en contact avec des patients en phase terminale de vie. Le SIDA est une maladie qu'on peut traiter. Il est important de véhiculer ce message d'espoir et de le transmettreau patient. Toutefois, même à l'ère du TARV, de nombreux problèmes persistent, notamment la stigmatisation, les orphelins, les familles monoparentales, la pauvreté, la perte de parents et d'amis due au SIDA. Dans la majorité des pays, le nombre de nouveaux patients continue à dépasser le nombre de patients mis sous traitement. Un accompagnement psychologique des patients et des travailleurs de santé qui traitent cette pathologie socialement stigmatisée est dès lors important.
Visites de suivi
Après avoir été informés des résultats de leur test, les patients peuvent avoir besoin d'un suivi plus étroit (toutes les semaines ou tous les mois). Lorsqu'une relation est établie et qu'il a été possible d'expliquer la majorité des intspo repris ci-dessus, chez les patients asymptomatiques, les visites peuvent être espacéesà une tous les trois mois.
Check-list des visites de suivi (extrait des recommandations MSF de soins à domicile à Nairobi)
Lors de la consultation, les patients se plaignent des symptômes les plus dérangeants. Il est néanmoins important de passer en revue tous les organes afin de pouvoir dépister au plus
38
tôt les éventuels problèmes de santé à tous les niveaux. Voir check-list page suivante.
Tests sanguins à la visite de suivi
Hémogramme, y compris une numération des CD4 tousesl 6 mois.
Autres examens uniquement en fonction des symptôm es.
Check-list
Perte de poids/d'appétit/faiblesse
Diarrhée, dysphagie, douleurs orales, etc. ?
Fièvre
<1 semaine : malaria, pneumonie, bactériémie >1 semaine : TB, PCP, cryptococcose, etc.
- Yeux
Jaunisse, anémie, troubles visuels, etc. ?
Cavité buccale
Muguet, ulcérations, etc. ?
Ganglions lymphatiques
LPG (>1 mois, >2 zones, <2 cm, indolore), infections (syphilis, plaie infectée, TB,...), lymphome, maladie de Kaposi ?
- Problèmes cutanés
Démangeaisons ? Induration ? Rapport avec la consommation de drogues ? - Problèmes respiratoires
Durée de la toux ? Productive ? Dyspnée ? Déjà soustraitement anti-TB ? Déjà sous prophylaxie PCP ?
- Système gastro-intestinal
Dysphagie, diarrhée, douleurs abdominales ?
- Système nerveux
Central : maux de tête, crises d'épilepsie, paralysie ?
Périphérique : paresthésies, engourdissement, neuropathie ?
Organes génitaux
Pertes, prurit, lésions ?
Sur le plan psychologique
Humeur ? Troubles du sommeil ?
Définition du stade clinique
OMS 1-4 ? CDC A, B, C ? Lymphocytes/CD4
Prévention des infections opportunistes ?
Stade clinique 2, 3 et 4, et tous les patients ayant un nombre de CD4<200 devraient bénéficier d'une prophylaxie de cotrimoxazole.
- Médicaments :nouvelles prescriptions, observance, effets secondaires, problèmes, etc. ?
39
40
6 PREVENTION DES INFECTIONS
OPPORTUNISTES
Introduction
Dans le monde occidental, l'incidence des infections opportunistes a fortement diminué depuis l'arrivée du TARV. “La meilleure prophylaxie des infections opportunistes et souvent la seule nécessaire est un TARV efficace.”37
Dans les pays en développement, le problème de la prévention des infections opportunistes (IO) revêt une ampleur très différente de celle qu'on lui connaît dans le monde occidental.38 L'éventail des IO y est différent, de même que l'éventail des options en matière de prévention, de l'accès au TARV et de la sensibilitédes pathogènes infectieux aux antimicrobiens. Etant donné le mauvais état généraldes infrastructures sanitaires et la non-disponibilité du TARV, de nombreux patients africains souffrant du SIDA ne survivent pas suffisamment longtemps pour développer une infection à CMV ou à MAC. Les ressources aussi sont limitées et chez la majorité des patients, la numération des CD4 qui permet de suivre l'évolution de la maladie n'est pas disponible. Et, même s'il est un fait que la disponibilité du TARV augmente, chez les patients des pays en développement le VIH n'est
39,
souvent diagnostiqué que lorsqu'ils présentent déjàdes événements définissant du SIDA.
40
Les principales infections opportunistes observéeschez les patients infectés par le VIH dans les pays en développement sont :
tuberculose : très répandue ;
infection à pneumocoque : très répandue ;
salmonellose non typhique : surtout en Afrique orientale et occidentale, en Thaïlande et au Cambodge ;
cryptococcose : surtout en Afrique orientale et en Afrique du Sud, en Thaïlande et au Cambodge ;
pneumonie à Pneumocystis carinii : Afrique du sud et Asie ;
pénicillose : Thaïlande ;
leishmaniose viscérale Ethiopie, Soudan.
L'incidence de ces différentes infections peut aussi varier au sein de chaque pays et ainsi influencer les besoins en prophylaxie. L'estimation de la prévalence de ces infections peut également être biaisée par les outils diagnostiqueset les ressources disponibles. Ainsi, la méningite à cryptococques est peu fréquente en Afrique occidentale, mais représente la quatrième cause d'hospitalisation en Afrique du Sudet la première cause de mortalité chez
41
les mineurs des mines d'or hospitalisés. Dans cette population, la TB est la première cause d'hospitalisation suivie par la pneumonie bactériene ce qui indique qu'une prophylaxie à l'INH, au cotrimoxazole et au fluconazole pourrait peut-être avoir un impact important sur les taux d'hospitalisation dans cet environnement. Le MAC est considéré comme très peu fréquent en Afrique occidentale et orientale, mais une étude réalisée en Afrique du Sud a
montré une prévalence de 10% de la bactériémie à MAC chez les patients hospitalisés ayant un nombre de CD4 <100.42, 43
Les mesures de prévention générales des infectionssont également importantes. C'est ainsi 41
qu'il est recommandé d'éviter les produits laitiersnon pasteurisés, les œufs, la viande, la volaille ou le poisson crus ou mal cuits, qui peuvent constituer des sources d'infection par Salmonella et la viande mal cuite qui peut être source de toxoplasmose. Si l'approvisionnement en eau propre n'est pas garanti, il faut recommander aux patients et à leur famille de faire bouillir l'eau de boisson pour éviter les maladies diarrhéiques, notamment la cryptosporidiose. Il a été suggéré quel sucre de canne ou de bambou moisi pourrait constituer une source d'infection par le Penicillium marneffei en Thaïlande.
De vastes revues consacrées à la prévention des IOchez les patients VIH dans le monde
industrialisé ont été publiées. Elles dressent laistel exhaustive des mesures de
44, 45 Un diaporama sur la prévention de l'exposition basée sur les
prévention.
recommandations 2001 de l'USPHS/IDSA est disponible sur Internet.46
La prévention des IO peut être instaurée sous la rmefo soit d'une prophylaxie primaire (donnée aux PVVIH qui n'ont encore jamais été infectées) soit d'une prophylaxie secondaire (donnée aux PVVIH qui ont déjà été infectées pourrévenirp la récidive). Avant l'arrivée du TARV, on recommandait, pour la majorité des IO, une prophylaxie primaire et secondaire à vie. On dispose aujourd'hui de plus en plus d'éléments indiquant qu'il est parfaitement sûr d'interrompre une prophylaxie primaire et secondaire lorsqu'un patient sous HAART atteint la restauration immunitaire.
6.2 Cotrimoxazole
6.2.1 Justification
Chez les PVVIH, le cotrimoxazole peut s'avérer utile dans la prévention et le traitement d'un large éventail d'infections. Parmi celles-ci,la PCP et la toxoplasmose, mais également les principales infections bactériennes graves telles que la pneumonie, la bactériémie et l'entérite bactérienne Streptococcus: pneumoniae, Salmonella species, Shigella, Eschericia coli, Staphylococcus aureus et Haemophilus influenzae. Le cotrimoxazole est également actif contre Plasmodium (malaria), Isospora belli (diarrhée) et Nocardia asteroides
(infections respiratoires et généralisées).
6.2.2 Bénéfice de la prophylaxie au cotrimoxazole ansd les pays en développement
Cette efficacité a été prouvée dans plusieurs études. Dans une étude randomisée, menée à Abidjan en Côte d’Ivoire, des chercheurs ont compar é l'efficacité de doubles doses quotidiennes (DD) de cotrimoxazole par rapport à un placebo chez des PVVIH de stade clinique OMS 2 et 3.47 Ces chercheurs ont observé une réduction significative des événements sévères définis soit comme le décès,t csoimme l'hospitalisation.
L'utilisation d'une prophylaxie au cotrimoxazole dans un sous-groupe de PVVIH ayant une TB pulmonaire à frottis positif a été étudiée dansle cadre d'une deuxième étude randomisée menée à Abidjan. Cette étude a montré des effets plus importants et des réductions
48
significatives des IO et des hospitalisations ainsi qu'une baisse de 50% de la mortalité. La baisse de la mortalité chez les patients TB sous prophylaxie au cotrimoxazole dans le cadre d'un programme de routine a également été rapportéedans deux études effectuées au
Malawi.49, 50
42
Une autre étude encore, réalisée dans un district ud Malawi51 a également montré que proposer des services de VCT et une prophylaxie au cotrimoxazole aux patients TB améliore les résultats du traitement anti-TB. Uneprophylaxie au cotrimoxazole a aussi permis d'améliorer les indicateurs anthropométriques des adultes VIH positifs.52
Le principal effet de la prophylaxie au cotrimoxazole dans les pays en développement n'est pas sur la PCP et la toxoplasmose mais sur d'autres infections bactériennes et sur la malaria.53-57 L'instauration d'une prophylaxie au cotrimoxazole chez les membres non infectés par le VIH de la famille des patients infectés par le VIH a entraîné une baisse de la
58
morbidité et de la mortalité.
6.2.3 Groupes cibles de la prophylaxie au cotrimoxazole
Après que les résultats de deux études de préventioréalisées en Côte d’Ivoire aient été publiés, l'ONUSIDA a formulé des recommandations rictesst en matière d'utilisation de la
59
prévention primaire au cotrimoxazole chez les patients infectés par le VIH.
Dans le cadre de l'expérience réalisée en Côte d’Ivoire, chez la majorité des patients infectés par le VIH se rendant aux consultations pour des raisons médicales, l'infection était déjà aux stades 2 et 3.47 Il a été conclu que tous les patients infectés parle VIH symptomatiques devaient être mis sous prophylaxie ua cotrimoxazole et qu'il fallait proposer à tous les patients TB un test de dépistage du VIH et un traitement préventif de cotrimoxazole, s'ils étaient séropositifs. Dans lesenvironnements les plus pauvres en ressources, la numération des CD4 n'étant pas encor disponible, la recommandation de l'ONUSIDA stipulant que tous les patients infectés par le VIH symptomatiquesdoivent être mis sous prophylaxie au cotrimoxazole, s'avèretrès pratique.
Les critères d'instauration d'une prophylaxie au cotrimoxazole chez les patients asymptomatiques ont évolué au fil du temps. Les recommandations del'ONUSIDA/OMS proposent un nombre de CD4 < 500. Certains pays ont utilisé un seuil de 200 CD4 (Thaïlande), d'autres de 350 (Cambodge). La question à se poser est : l'instauration du cotrimoxazole chez les patients avec des CD4> 200 a-t-elle un impact sur la survie ? Badri a montré que dans le contexte spécifique de l'Afrique du Sud, l'application des recommandations de l'OMS/ONUSIDA à partir d'un seuil de 500 CD4 revenait à devoir administrer du cotrimoxazole dès la première visite à 88% des patients alors que le cotrimoxazole n'a eu un impact sur la survie et sur l'apparition des événements sévères que dans le groupe des patients ayant un nombre de CD4 < 200.60 Ce n'est pas nécessairement le cas dans d'autres pays. Dans d'autres pays pauvres en ressources, plusieurs autres facteurs influencent aussi manifestement la survie, notamment l'accès aux soins de santé, l'instauration d'un traitement efficace, le fait que les patients attendent trop longtemps avant de consulter, la prévalence des pathogènes courantslorsque les CD4 sont de l'ordre de 200-500, etc. Il est important de souligner que les patients VIH positifs souffrant de TB active doivent, si possible, être mis sous prophylaxie aucotrimoxazole, quel que soit le nombre de leurs CD4 et même s'ils ne présentent pas de signesd'autres infections opportunistes.
Sur la base des données d'études rassemblées en Zambie57, l'OMS, l'ONUSIDA et l'UNICEF ont revu leurs recommandations en matière de prophylaxie au cotrimoxazole chez l'enfant.61 Le cotrimoxazole est recommandé chez tous les enfants exposés au VIH (dans le cadre d'un programme PMTCT ou non). La prophylaxie de la PCP est également recommandée chez tous les enfants considérés infectés par le VIH présentant des signes ou des symptômes cliniques et quel que soit le nombre de CD4. A partir de 18 mois, la prophylaxie doit également être administrée aux enfants asymptomatiques ayant un nombre
43
de CD4 <15% en cas de diagnostic sérologique de certitude d'infection par le VIH.
Bien qu'une étude réalisée en Afrique du Sud n'aitpas montré de baisse de l'incidence de la PCP chez les enfants, elle a néanmoins mené à l'observation d'un effet majeur sur la
62
mortalité qui a diminué de 98,6%.
Ces recommandations sont résumées dans le Tableau 3et le Tableau 4.
6.2.4 Arrêt de la prophylaxie au cotrimoxazole
L'arrêt du cotrimoxazole dans le cadre de la prévention de la PCP et de la toxoplasmose est considéré sûr chez les patients qui répondent au TARV et qui arrivent à une réponse immunitaire durable de CD4>200 pendant plus de 3 mois.45, 63, 64 Avant l'introduction du TARV, la prophylaxie secondaire ou traitement d'entretien étaient considérés comme une nécessité à vie.
Des données rassemblées dans de petits et grands groupes suggèrent que la prophylaxie secondaire de la PCP et de la toxoplasmose peut être interrompue de manière sûre après l'instauration du TARV, lorsqu'il y a augmentation durable des CD4 >200.64, 65 La restauration de la prophylaxie s'avère indispensabl en cas d'arrêt du TARV, quand les CD4 retombent à un nombre inférieur à 200, ainsi qu'en l'absence de numération des CD4 quand le patient redevient symptomatique. Une certaine incertitude persiste quant à la sécurité de l'interruption d'une prophylaxie secondaire chez les patients ayant de faibles nadirs de CD4 (<50), et ceci surtout quand le patient supporte bien les médicaments. Les patients qui développent des symptômes respiratoires après l'arrêt de la prophylaxie de la PCP doivent être examinés pour exclure toute récidive d'une PCP, même lorsque leur charge virale est
66
indétectable et que leur nombre de CD4 est élevé.
La prophylaxie primaire peut être arrêtée chez lenfants mis sous TARV qui ont un nombre de CD4>15% à deux numérations consécutives réaliséeà 3-6 mois au moins d'intervalle. Etant donné qu'on ne dispose pas de données prouvant qu'il est sûr de le faire, la prophylaxie secondaire par cotrimoxazole n'est jamais interrompue chez les enfants.
Tableau 3 : Quand arrêter et quand commencer la prophylaxie au cotrimoxazole chez les adultes ?
DOSE QUAND COMMENCER QUAND ARRETER
A PROPHYLAXIE PRIMAIRE
800 mg SMX/ Infection par le VIH symptomatique
D (stade clinique OMS 2, 3 ou 4)
160 mg TMP Les patients sous TARV depuis au
U ou
(1 double dose moins 6 et nombre durable de
L ³
une fois par CD4 < 200/mm CD4 >200/mm³ †
T
jour) ou
E ³
Numération lymphocytaire < 1200/mm
E PROPHYLAXIE SECONDAIRE
S Tous les patients après un événement de Les patients sous HAART depuis au
1 double dose moins 6 mois chez lesquels le
‡ une fois par jour PCP, d'infection par Isospora belli ou de traitement est prouvé efficace par un
toxoplasmose
nombre durable de CD4>200/mm³
_ Un comprimé à double dose contenant 800 mg de sulfaméthoxazole et 160 mg de triméthoprime une fois par jour (OD)
† Si le nombre de CD4 baisse sous 200, la prophylax ie au cotrimoxazole doit être réinstaurée jusqu'àe cque le nombre de CD4 remonte durablement au-delà de 200 pendant au moins 6 mois. Si le TARV est arrêté pendant plus de quelques semaines, le cotrimoxazole doit être réinstauré.
44
‡ Chez la femme enceinte, ne commencez qu'après le premier trimestre de la grossesse.
Tableau 4 : Quand arrêter et quand commencer la prophylaxie au cotrimoxazole chez l'enfant ?
DOSE QUAND COMMENCER QUAND ARRETER
6-8mg/kg PROPHYLAXIE PRIMAIRE
< 5 kg:
2,5 ml une fois par jour ‡ -Lorsque l'infection par le VIH est
5-9 kg : -Tous les enfants nés d'une mère
5 ml une fois par jour exclue et que l'enfant n'est pas
10-14 kg : infectée par le VIH à partir de 6 allaité**
* semaines -A 18 mois en cas de test VIH
1 comp. (dose standard ) une -Enfant VIH positif et
E négatif
fois par jour ou 10 ml symptomatique, quel que soit le
N une fois par jour -Après le début du TARV en cas
nombre de CD4
F 15-24 kg : de nombre de CD4 >15% pendant
- Enfant VIH positif,
A 1 comp. une fois par jour ou 6 mois†
asymptomatique mais nombre
N 15 ml une fois par
de CD4 < 15%
T jour
S >25 kg :
2 comp. une fois par jour
PROPHYLAXIE SECONDAIRE
Idem que plus haut Tous les enfants qui ont été On ne dispose pas de données
traités pour une PCP, sur la sécurité de l'interruption
une toxoplasmose ou une du cotrimoxazole dans le cadre
isosporidiose d'une prophylaxie secondaire
chez l'enfant
A vie
Comprimé à dose standard contenant 400 mg de sulfaméthoxazole et 80 mg de triméthoprime.
Pour un enfant non allaité <18 mois : test virologique ADN ou ARN négatif.
Pour un enfant exposé au VIH et allaité < 18 mois ADN: ou ARN négatif fiable uniquement 6 semaines après l'arrêt de l'allaitement. Pour un enfant exposé au VIH et allaité > 18 mois, test des anticorpsanti-VIH négatif 3 mois après l'arrêt de l'allaitement.
† Si le pourcentage des CD4 baisse en dessous de 15 %, la prophylaxie au cotrimoxazole doit être réinstaurée jusqu'à ce que le pourcentage des CD4 remonte durablement au-dessus de 15% pendant au moins 6 mois. Si le TARV est arrêté pendant plusieurs semaines, leotrimoxazolec doit être réinstauré. Si aucun TARVestn' disponible, le cotrimoxazole doit être poursuivi.
‡ Ou divisé en deux doses ; tous les jours ou trois jours/semaine (traitement consécutif ou alterné).
6.2.5 Effets indésirables
Les effets indésirables sont nombreux. Heureusement, en Afrique et en Asie, l'incidence des effets indésirables du cotrimoxazole semble inférieure à celle enregistrée dans les pays occidentaux.67
Les principaux effets indésirables du cotrimoxazole sont l'éruption cutanée, la myélosuppression et l'hépatite. Ces effets surviennent le plus souvent peu de temps après l'instauration du traitement. Pour les éruptions etles démangeaisons mineures le traitement peut généralement être poursuivi en les surveillantétroitement. Les éruptions plus sévères, y compris le syndrome de Stevens-Johnson et l'hépatite clinique sont possibles et doivent donner lieu à l'arrêt immédiat du cotrimoxazole. Enfait, le cotrimoxazole doit être arrêté chez tout patient bien avant ce stade et au moins dès qu'il y a atteinte des muqueuses (lésions au niveau de la bouche ou des yeux).
Etant donné que le cotrimoxazole est plus efficace contre la PCP que les autres traitements disponibles et qu'il protège également contre la toxoplasmose, les infections respiratoires bactériennes et certains pathogènes entériques, toudoit être mis en œuvre pour pouvoir poursuivre la prophylaxie au cotrimoxazole. Des doses inférieures de cotrimoxazole, bien
45
que mieux tolérées, sont moins efficaces que le comprimé à double dose quotidien recommandé. L'efficacité des doses inférieures deotrimoxazolec sur les autres infections opportunistes, et plus particulièrement la toxoplasmose, n'est pas, non plus, certaine.68
Gestion des effets secondaires
En cas d'effets indésirables ne menaçant pas le pronostic vital, le traitement doit être arrêté pendant deux semaines et les patients doivent êtreré exposés au cotrimoxazole à dose
69
croissante progressive (désensibilisation). Pour cela, on utilise une suspension de cotrimoxazole de 40 mg TMP + 200 mg SMX par 5 ml et on l'administre selon un des schémas suivants :
Patient hospitalisé : administrer une dose par heure pendant 6 heures (cotrimoxazole en mg) : 0,004/0,02, 0,04/0,2, 0,4/2,0, 4,0/20, 40/200 et 160/800.
Patient ambulatoire : donner 1 ml par jour pendant 3 jours ; 2 ml pendant 3 jours et continuer ainsi jusqu'à ce que la dose puisse être administrée sous la forme d'une dose standard par jour et le jour suivant une double dose par jour. Le Tableau 5 donne un autre exemple de schéma de désensibilisation.
Ne JAMAIS essayer de désensibiliser un patient qui a déjà eu des effets secondaires sévères (une hépatite menaçant le pronostic vital uo un syndrome de Stevens-Johnson).
Après la désensibilisation et sous surveillance, jusqu'à 70% des patients tolèrent à nouveau le cotrimoxazole.46
Autres traitements
Si la désensibilisation échoue, un autre traitementdoit être instauré. Ce traitement dépend du nombre de CD4, du besoin de prévention d'une éventuelle toxoplasmose et de l'utilisation antérieure ou non de cotrimoxazole enprophylaxie primaire ou secondaire.
Comme traitement de premier choix dans la prévention de la PCP, l'OMS recommande la dapsone 50 mg 2 x jour ou 100 mg une fois par jour (enfants 2mg/kg par jour).
Une véritable allergie croisée entre les différentsulfamidés antimicrobiens est rare et l'association SMX-TMP peut être remplacée en toutesécurité par la dapsone ou l'association sulfadoxine/pyriméthamine (Fansidar®); 75% des patients supportent ces
70
autres sulfamidés.
Lorsque la dapsone est associée à de la pyriméthamine, elle est également efficace contre la toxoplasmose (voir chapitre 14, page 243). Chez les patients ayant un nombre de CD4<100 et des anticorps anti-Toxoplasma, 50 mg de pyriméthamine par semaine + 25 mg d'acide folique par semaine doivent être ajoutésau traitement. Ce traitement est beaucoup plus cher et compliqué que le traitement de prévention par le cotrimoxazole.
Un traitement d'1 à 2 comprimés de Fansidar® par semaine a une activité de prévention primaire contre la PCP et la toxoplasmose.70
Les aérosols de 300 mg/mois de pentamidine sont plus difficiles à administrer, sont moins efficaces dans la prévention de la PCP et n'ont pasd'effet sur la toxoplasmose.
46
Tableau 5 : Exemple de programme de désensibilisation au cotrimoxazole
1 ml de suspension de cotrimoxazole (40mg TMP/200mg SMX/5 ml) dans 10
ml d'eau
jour 1 : 1 ml de solution
jour 2 : 2 ml de solution
jour 3 : 4 ml de solution
jour 4 : 8 ml de solution
Suspension non diluée de cotrimoxazole
jour 5 : 0,6 ml
jour 6 : 1,25 ml
jour 7 : 2,5 ml
jour 8 : 5 ml
jour 9 : 10 ml
Comprimés de cotrimoxazole (80 mg TMP- 400 mg SMX)
jour 10 : 1 comp
jour 11-17 : 2 x 1 comp/jour
ensuite : 1 comprimé de cotrimoxazole double dose/jour
6.2.6 Questions encore sans réponse sur la prophylaxie au cotrimoxazole
L'utilisation courante de la prophylaxie au cotrimoxazole a-t-elle un impact sur le développement de la résistance des bactéries au cotrimoxazole ? Cette question se pose depuis les recommandations de l'ONUSIDA relatives à la prophylaxie au cotrimoxazole en
Afrique49, 71 et, dans plusieurs environnements, une augmentation de la résistance au
cotrimoxazole a 54, 72, 73 Le cotrimoxazole reste néanmoins le traitement
en effet été observée.
de premier choix contre un certain nombre d'infections infantiles selon les recommandations de l'Organisation mondiale de la santé pour la gestion intégrée des infections infantiles (IMCI). Plusieurs pays africains suivent actuellement ces recommandations et étant donné que le développement de la résistance pourrait nuire à l'efficacité du programme IMCI, ce point mérite d'être surveillé.
Des études in vitro suggèrent que l'exposition au otrimoxazolec peut entraîner une résistance croisée à l'association sulfadoxine-pyriméthamine, aujourd'hui l'antipaludique de premier choix dans de nombreux pays africains.74, 75
Quel sera l'effet de la prophylaxie au cotrimoxazole dans une région où la résistance au cotrimoxazole est élevée ? Dans plusieurs pays, dessouches de Salmonella non Typhi sont résistantes au cotrimoxazole (Thaïlande 40%, Malawi 73%).76, 77 Le Shigella est résistant dans le monde entier et la résistance pneumococcique varie entre 9 et > 50%.
Plusieurs études ont prouvé que la prophylaxie au otrimoxazolec est efficace même dans les
régions à prévalence élevée de résistance au cotrimoxazole observée dans les isolats
57, 78 Dans les études réalisées en Côte d’Ivoire, 75% des pathogènes mis en culture
bactériens.
et prélevés chez des patients prenant du cotrimoxazole en traitement préventif étaient résistants au cotrimoxazole, mais l'incidence des nfections bactériennes chez ces patients était néanmoins de 50% inférieure à celle du groupeplacebo.71
47
6.2.7 Distribution du cotrimoxazole
La prophylaxie au cotrimoxazole doit faire partie intégrante de l'offre de soins proposée aux PVVIH. Il peut être distribué par les cliniquescommunautaires et les projets de soins
à domicile. Il pourrait également être intégré dansles activités de counselling et délivré par le conseiller lors des consultations de suivi. Lorsqu'il est mis gratuitement à la disposition des patients, son utilisation est acceptée à plus de 90%.79
Les effets préventifs du cotrimoxazole sont importants et ce médicament estlargement sous-utilisé dans les pays en développement.
6.3 Isoniazide (INH)
6.3.1 Justification
L'infection par le VIH constitue le facteur de risque connu le plus important de l'évolution d'une TB latente vers une TB active. Dans les pays qui ont une prévalence de TB élevée, entre 2,4% et 7,5% des adultes infectés par le VIH risquent de développer une TB active
chaque année. Chez les patients qui ont un test PPDpositif, ce taux se situe entre 3,4% et 10% par an avec un risque de 50% sur la vie entière. 11,80 Les mécanismes sous-jacents de
ce phénomène comprennent la réactivation de l'infection latente et/ou la réinfection par Mycobacterium tuberculosis, qui se caractérise par une évolution rapide de la rimop-infection vers l'infection active.81 Avant que le SIDA ne prenne des proportions endémiques, aucun traitement préventif de la tuberculose n'était jamais été recommandé dans les pays en développement (mauvais rapport coût-efficacité, taux élevé de réinfection), sauf chez les nourrissons allaités par des mères atteintes de TBP et les enfants <5 ans vivant avec des personnes infectées.
Aujourd'hui, du fait de l'incidence élevée de la TBchez les patients VIH positifs dans les pays en développement et du fait que la TB active peut accélérer l'évolution clinique de l'infection par le VIH, l'intégration de ce traitement préventif dans la politique de santé
82, 83
publique est réenvisagée. A l'ère pré-SIDA, l'efficacité, estimée à au moins60%, de la prophylaxie à l'INH chez les personnes PPD positives a été démontrée par plusieurs études contrôlées par placebo menées aux Etats-Unis et enEurope.
Bénéfice de la prophylaxie à l'INH (IPT )
Une revue d'études randomisées et contrôlées par placebo (Haïti, Kenya, Ouganda, Etats-Unis) a montré que la prophylaxie à l'INH réduit incidencel' de la TB chez les patients VIH
positifs et PPD positifs (réduction d'environ 70% du risque, RR = 0,32) et retarde
84, 84, 85 Cette
l'apparition de la morbimortalité liée au VIH (baisse de 25% de la mortalité).
prévention réduit aussi l'incidence de la tuberculose chez les patients PPD négatifs (RR = 0,58 ; IC à 95% 0,39 à 0,87), mais dans ce groupe, aucun effet sur la mortalité n'a été noté. Dans un groupe ayant un statut PPD inconnu et qui ne recevait pas de TARV, la prophylaxie à l'INH n'a pas influencé la mortalitémais a, par contre, significativement
86
réduit l'incidence de la TB (réduction de 45%).
48
Durée du bénéfi ce
La durée de l'efficacité de la prophylaxie dépendudschéma thérapeutique utilisé. L'INH seul est efficace pendant 18 mois, tandis qu'un schéma thérapeutique de 3 mois comprenant aussi de la rifampicine et du pyrazinamide ou de la rifampicine et de l'INH reste efficace pendant 3 ans.87 Dans le cadre de ce dernier schéma thérapeutique,des cas de lésions hépatiques sévères ou fatales ont toutefois été portésrap chez des patients non infectés par le VIH et traités pour une TB latente et l'observancen'est pas meilleure que celle observée avec la prophylaxie à court terme. 88, 89
La durée du bénéfice est en partie liée au risquee dréinfection. Ce risque peut être en partie estimé sur la base des études de récidive après traitement de la TB active. Les études réalisées jusqu'à présent semblent confirmer que laréinfection constitue la principale cause de récidive chez les PVVIH vivant dans des régionsdans lesquelles la prévalence de la TB est élevée, ce qui suggère une nouvelle fois que efficacitél' de la prophylaxie pourrait ne pas être à long terme.90
Recommandations de l'OMS
En février 1998, lors d'une réunion conjointe du programme mondial de l'OMS sur la tuberculose et l'ONUSIDA, une déclaration politiquea été élaborée sur la prophylaxie antituberculeuse chez les personnes infectées par le VIH.80 Des études cliniques ont montré que la prophylaxie est efficace mais son intégration dans les programmes mis en place dans les pays en développement reste difficile.
Les conditions à remplir avant de pouvoir envisager la mise en place de cette thérapie préventive sont les suivantes :
une capacité adéquate en matière de counselling VIH ;
un personnel de soins suffisamment formé ;
un lien entre les services de soins VIH et de contrôle de la TB ;
des services de traitement de la TB ayant la capacité de guérir les case de TB identifiés par le service de soins prophylactiques (taux d'échec <10%).
Dans les environnements qui satisfont à ces normes , l'OMS et l'ONUSIDA
recommandent aux gouvernements :
de mettre en place un traitement prophylactique contre la tuberculose dans le cadre d'un paquet d'activités destiné aux personnes vivant avec le VIH/SIDA.
de n'utiliser ce traitement prophylactique que dans les environnements où il est possible d'exclure les cas de TB active et d'assurer une surveillance et un suivi appropriés.
d'informer les personnes vivant avec le VIH sur la tuberculose, y compris sur son traitement préventif.
de prévoir un traitement prophylactique dans les environnements dans lesquels sont organisés des VCT pour les personnes infectées parle VIH.
de continuer, dans le cadre des programmes de contrôle de la TB, à donner la priorité au dépistage et au traitement des cas infectieux de tuberculose.
de veiller à ce que les autorités nationales réglementent les achats et l'approvisionnement en antituberculeux afin de prévenir le développement d'une résistance médicamenteuse.
49
L'instauration d'un traitement prophylactique doit se faire en respectant les étapes
suivantes :
-identification des sujets VIH positifs par les services de VCT
-dépistage destiné à exclure une tuberculose active(avec radiographie des poumons) -dépistage destiné à viser les patients les plus susceptibles d'être infectés par M. tuberculosis
-approvisionnement en médicaments -observance du traitement
Dépistage de la TB active
Le traitement prophylactique ne constitue pas un traitement adéquat de la TB active (mono thérapie) et implique donc un risque de résistanceLa. TB active doit donc être exclue avant l'instauration du traitement prophylactique. Bien qu'il soit reconnu que la plupart des patients souffrant d'une TB active sont symptomatiques, l'OMS/ONUSIDA plaide en faveur d'une radiographie des poumons pour exclure les cas de TB active. Au Botswana, après exclusion des patients symptomatiques par les infirmiers sur base d'une liste de symptômes, la radio de thorax n'a permis le diagnostic de TB que chez 0,2% des cas seulement. 91 (voir Figure 1 : Traitement prophylactique de la TB chez les personnes infectées par le VIH : algorithme d'éligibilité).
Au Malawi, il a clairement été montré dans un projet MSF que la prophylaxie INH était entravée par la nécessité, pour pouvoir l'instaurer, de faire préalablement une radiographie du thorax. Chez les adultes et les enfants asymptomatiques, la radiographie du thorax n'a permis la détection de la tuberculose que chez moins de 1% des patients.92
De plus, au stade 4 de l'infection, de nombreux patients font une TBEP, que ne permet pas de dépister la radiographie du thorax. La recommandation de l'OMS de faire une radiographie du thorax en vue d'exclure toute TB active avant d'instaurer un traitement prophylactique à l'INH est donc sujette à caution e n raison de son faible rapport coût-efficacité. Surtout dans les environnements pauvres en ressources, il vaut mieux baser la décision d'instaurer une prophylaxie à l'INH uniquement sur la présence (ou absence) de symptômes cliniques (perte de poids documentée, toux, sueurs nocturnes ou fièvre, gonflement des ganglions ou hospitalisation en raison de symptômes liés au VIH).93,94
Groupe cible le plus susceptible de tirer un avantage d'un traitement prophylactique
Un traitement prophylactique est recommandé chez les patients infectés par le VIH PPD positifs qui n'ont pas de tuberculose active. Dans certains environnements, il peut ne pas être possible de procéder à un test PPD. Dans ces cas, les patients VIH suivants peuvent entrer en ligne de compte pour un traitement prophylactique :
ceux qui vivent dans des populations dans lesquelles la prévalence de la tuberculose est élevée (estimation >30%);
les travailleurs de la santé ;
les contacts domestiques des patients TB ;
les prisonniers ;
les mineurs ;
les autres groupes considérés à haut risque d'acquisition ou de transmission de la TB ;
mères VIH positives qui suivent des programmes PTME.
50
La plupart de nos populations cibles ont une prévalence d'infection TB élevée ; Les possibilités diagnostiques sont limitées, ce qui rend difficile l'exclusion d'une TB active chez les patients VIH symptomatiques. Nous recommandons dès lors que :
- la prophylaxie à l'INH soit donnée à toutes les personnes infectées par le VIH connues sans procéder à un test PPD cutané. La TB active doit être exclue avant l'instauration du traitement prophylactique. Dans la pratique, cela signifie que seuls les PVVIH asymptomatiques classées dans les stades OMS 1 et 2 seront éligibles à un traitement prophylactique ;
- dans ce groupe, l'efficacité diagnostique d'une adiographie du thorax est très faible et n'est dès lors pas recommandée ;
- au niveau des enfants, la prophylaxie à l'INH ne doit être mise en place que dans des centres spécialisés ayant accès au TCT et capablesd'exclure une TB active chez les enfants. En raison de la difficulté d'exclure le diagnosticde TB chez les nourrissons et les enfants, la prophylaxie à l'INH ne doit pas être instaurée hezc les enfants symptomatiques.
Quoi qu'il en soit, tous les patients placés sous NHI doivent être soumis à un dépistage clinique systématique à chaque visite de suivi. Chez ceux présentant des symptômes suggérant une TB, l'INH doit être arrêté et le entpatidoit être soumis à un examen de dépistage de la TB plus poussé.
Choix du traitement
84
Sur la base d'une revue récente , l'indication la mieux étayée est celle de l'INHeuls. Les études basées sur un traitement combiné ont rapporté des taux plus élevés d'effets indésirables médicamenteux. L'isoniazide est le traitement recommandé dans les pays en développement.
L'isoniazide peut être donné en traitement quotidien auto-administré de 6 mois à la dose de 5 mg/kg jusqu'à maximum 300 mg. Les patients doivent être vus tous les mois et recevoir à chaque visite les médicaments nécessaires pour unraitement de 1 mois, c'est-à-dire jusqu'à la visite suivante. L'observance peut être amélioréen leur donnant un stock tampon d'urgence supplémentaire de 2 semaines à utiliser lorsqu'ils doivent reporter leur visite mensuelle de suivi. Parmi les autres traitements étudiés, on retrouve l'association de rifampicine soit à de l'isoniazide, soit à du pyrazinamide ou à ces deux substances, administrée pendant deux à quatre mois. Ces études ont eu tendance à démontrerune légère supériorité de l'efficacité de l'isoniazide peut-être liée à la plus longue duréede traitement. Dans les projets qui utilisent le TARV, l'INH est plus facile à utiliser que la rifampicine et le pyrazinamide du fait qu'il n'y a pas d'interactions médicamenteuses entre l'INH, lesinhibiteurs de la protéase et les NNRTI. Les traitements qui contiennent de la rifampicine ne sont pas recommandés par ce qu'ils augmentent le risque de développement de la résistance à la rifampicine.
Etant donné la fréquence élevée de la neuropathieériphérique associée au VIH, tous les PVVIH sous INH doivent recevoir 50 mg de pyridoxine par jour (enfants 25 mg par jour)
Tableau 6 : Dose d'INH dans la prophylaxie de la TB chez les enfants infectés par le VIH
Poids Dose d'INH
5-10 kg 50 mg
11-20 kg 100 mg
21-30 kg 200 mg
51
Durée
On ne connaît pas la durée optimale exacte d'un traitement d'isoniazide. Une extrapolation à partir d'un traitement d'isoniazide chez des patients VIH négatifs suggérerait une durée de 9 mois. Les revues récentes sur la prophylaxie des infections opportunistes recommandent toutes une durée de traitement de 9 mois.44, 45 Des conclusions similaires ont également été tirées d'une revue de la littérature sur la prévention à l'INH chez les personnes immunodéprimées.95
Résistance à l'isoniazide
On craint que de vastes programmes de traitement prophylactique à l'isoniazide n'augmentent la résistance. Aucune augmentation dela résistance de n'a encore été observée jusqu'à présent dans les études menées sur les PVVIH ayant développé une TB active malgré une prophylaxie à l'isoniazide, mais la mise en place de programmes à grande échelle pourrait changer la donne. L'efficacité du traitement prophylactique dépend également du taux de TB résistante à l'isoniazide. L'apparitiond'une résistance à l'INH est associée à la
5 ou 6 ). Lorsque de telles quantités de bacilles
présence d'un nombre élevé de bacilles (10
sont rassemblées, le patient présente des symptômes cliniques manifestes qui peuvent être observés. On n'a pas encore démontré, jusqu'àprésent, que ces mutations se produisent également à une faible charge bacillaire. L'utilisation à grande échelle de la prophylaxie à l'INH (Alaska) n'a pas non plus été ssociéea à l'apparition d'une résistance à l'INH.
Prophylaxie secondaire
Chez les patients ayant terminé avec succès un traitement antituberculeux, une prophylaxie
45
à long terme n'est pas considérée nécessaire. Ce traitement n'est donc pas non plus recommandé dans le cadre des missions MSF. Toutefois, lorsqu'ils vivent dans des communautés dans lesquelles la tuberculose est endémique, l'incidence de la TB reste élevée chez les patients infectés par le VIH sous ARVT qui ont peu de CD4.96
Un traitement prolongé (c'est-à-dire plus de 6-9 mois de traitement) réduit l'incidence de récidive, mais n'a démontré aucun bénéfice en termes de survie.97 Une étude réalisée en Haïti98 a montré qu'après avoir terminé un traitement de mois6 à base de rifampicine, les patients VIH positifs couraient un risque dix fois plus élevé de récidive de TB que les patients VIH négatifs. La moitié des récidives sontsurvenues après 18 mois de suivi post-traitement et tous les cas de TB récidivante ont ét observés chez des patients qui présentaient déjà des symptômes du VIH avant l'apparition de la TB (taux de récidive de 13,4 pour 100 personnes-années). Dans ce groupe, une prophylaxie à l'INH post-traitement d'un an a réduit de 80% l'incidence de la récidivede la TB mais la prophylaxie à l'INH post-traitement n'a pas prolongé la survie. Un tauxélevé de récidive de la TB chez les individus VIH + peut néanmoins entraîner toute une série de conséquences. La récidive de la TB diminue ainsi le taux de guérison et les retraitements à base de cocktails de cinq médicaments sont plus longs et plus coûteux et sontliés à une moins bonne observance.
Dans un groupe de mineurs extrayant de l'or en Afrique du Sud, une prévention secondaire basée sur 300 mg d'INH par jour administrés pendantune période indéfinie a permis de réduire de 55% l'incidence de la TB. Cette différence a surtout été notable dans le groupe
99
des patients en stade avancé et ayant peu de CD4. Etant donné les difficultés de combiner un TARV et un traitement anti-TB, il pourrait êtreintéressant de tenir compte également de ce point lors du choix d'instaurer ou non une prévention secondaire à l'INH dans un groupe
52
de patients éligibles pour un TARV.
Conclusion sur le traitement prophylactique de la TB
A court terme, le traitement prophylactique doit être limité aux sites dans lesquels un nombre suffisant d'individus connaissent leur statut VIH ou dans lesquels il y a une demande et une capacité suffisantes en matière de ervices de VCT. En plus des mesures de prévention, les programmes doivent continuer à renforcer leurs services curatifs car dépister et guérir la TB active constitue la manière la plus efficace de réduire le nombre des
100
nouvelles infections et la mortalité par TB. Tous les projets confrontés à des problèmes de contrôle de la tuberculose (taux élevé d'abandons, approvisionnement en médicament non réglementé qui mène à un traitement anti-TB incomplet par des fournisseurs privés et des programmes nationaux de lutte contre la TB, taux élevé d'échec thérapeutique, etcne.) doivent pas systématiquement instaurer une prophylaxie à l'INH .
Les projets qui veulent mettre en place une telle prophylaxie doivent d'abord mettre en place une étroite collaboration entre leurs service VIH et TB. Ces programmes doivent disposer de personnel VCT qualifié,avoir un taux de guérison de la TB élevé et un faible taux d'abandons (moins de 10%). Un des effets positifs d'un programme de prévention de la TB est celui de l'augmentation du taux de dépistage de la TB active pendant la procédure de dépistage mise en place dans le cadrede l'éligibilité à la prophylaxie à l'INH. Grâce à la restauration immunitaire qu'il induit, a ux Etas-Unis, le TARV a significativement réduit le nombre de nouveaux cas de TB. Pour cette raison, chez les patients éligibles pour un TARV, la meilleure prévention consiste à instaurer ce traitement. Dans un environnement dans lequel les co-infections VIH/TB sont très fréquentes, environ 30% des patients développent un IRIS TB peu de temps après l'instauration du TARV. La disponibilité croissante du TARV et les problèmes d'interactions médicamenteuses et d'IRIS TB nous obligeront sans doute à revoir les stratégies de prévention primaire et secondaire à l'INH.
6.4 Autres mesures préventives
6.4.1 Antifongiques
Prophylaxie primaire
Dans le monde industrialisé, la plupart des cliniciens se montrent réticents à l'utilisation des dérivés azolés dans la prophylaxie primaire liés unà risque potentiel d'apparition d'une résistance des candida aux dérivés azolés et à laelativementr faible incidence de la
44, 101
méningite cryptococcique.
Dans certaines régions dans lesquelles l'incidence de la méningite cryptococcique et la prévalence de P. marneffei est élevée, la baisse du prix de ces substances cesdernières années et la disponibilité de fluconazole génériquepermet désormais d'envisager la prophylaxie primaire au fluconazole ou à l'itraconazole. Dans les projets dans lesquels on ne dispose pas de version générique, l'instaurationen temps utile d'un TARV est associée à un rapport coût-bénéfice plus favorable en termes ed prévention des IO que la prophylaxie primaire au fluconazole. Dans les projets dans lesquels le TARV n'est pas disponible ou dans lesquels son utilisation est limitée, la prophylaxie au fluconazole reste néanmoins justifiée.
Différents schémas posologiques ont été proposés200: mg 3 x par semaine, 400 mg une
53
fois par semaine, 100 mg par jour ou 200 mg par jour. Une étude randomisée effectuée au Etats-Unis a comparé le fluconazole en schéma hebdomadaire et en schéma quotidien dans la prévention primaire des mycoses profondes et n'aconclu à aucune différence d'efficacité
102
entre ces deux schémas posologiques. Récemment, une étude randomisée réalisée en Thaïlande a montré que le fluconazole 400 mg une fois par semaine réduit significativement l'incidence de la méningite cryptococcique et augmente de manière significative la survie.103
Prophylaxie secondaire
- P. marneffei : l'itraconazole 200 mg administré quotidiennement est efficace en termes de réduction des récidives duP. marneffei chez les patients infectés par le VIH efficacement
104
traités avec de l'amphothérine B.
Cryptococcus neoformans : le traitement de premier choix dans ce cas est le fluconazole 200 mg par jour105, l'amphotéricine B, IV, une fois par semaine ou lefluconazole 200 mg 3 x par semaine.
Muguet buccal/candidose œsophagienne : la prophylaxie secondaire n'est indiquée qu'en cas de candidose œsophagienne récidivante fréquente et sévère : fluconazole 100-200 mg par jour.
Arrêt de la prophylaxie antifongiqu e
Plusieurs études ont montré que la prophylaxie secondaire de la méningite cryptococcique
peut être arrêtée de manière sûre chez les patientssous TARV ayant un nombre de CD4 > 100 stable pendant au moins 6 mois.106,107
Aucune étude n'a été menée sur la prophylaxie primaire, mais par analogie à ce qui est le cas dans d'autres IO, cette prophylaxie primaire peut probablement être arrêtée de manière sûre chez les patients ayant un nombre de CD4 > 100 stable pendant plus de 3 mois.
6 . 4 .2 Vaccination
Comparativement à des contrôles sains, les patients infectés par le VIH ont une réponse immunitaire humorale sous-optimale, et ceci surtout quand le nombre de CD4 est < 100.108 Des données encourageantes montrent toutefois que cette réponse s'améliore après l'administration d'un TARV. Il semble dès lors sagede reporter la vaccination jusqu'à ce
109, 110
que le nombre de CD4 ait augmenté.
De manière générale, il vaut mieux vacciner le plustôt possible et profiter du fonctionnement encore correct du système immunitaire. Chez les patients qui ont un nombre CD4 peu élevé, il est par contre sage de reporter l'immunisation jusqu'à la reconstitution immunitaire induite par le TARV. Les seuls vaccins formellement contre-indiqués chez les patients infectés par le VIH symptomatiques (ou les patients ayant un nombre de CD4<200) est le vaccin contre la fièvre jaune et le BCG.111
54
Vaccination des enfants
A la naissance, tous les vaccins doivent être administrés conformément au calendrier vaccinal en vigueur. Tous les enfants asymptomatiques doivent recevoir tous les vaccins prévus par le programme vaccinal national. A l'exception du BCG, tous les vaccins sont recommandés chez les enfants VIH positifs symptomatiques. Il est recommandé d'administrer aux enfants infectés par le VIH une première dose supplémentaire du vaccin contre la rougeole à 6 mois et une deuxième dose supplémentaire à 9 mois.
Bien que le vaccin contre la rougeole et le vaccin oral contre la polio soient des vaccins vivants atténués, les bénéfices dépassent les risques des complications vaccinales aussi chez les enfants VIH positifs. Dans les pays dans lesquels le virus sauvage de la polio a été
112
éradiqué, le vaccin inactivé contre la polio doittreê utilisé lorsqu'il est disponible.
Vaccin pneumococcique 23-valent
Chez les personnes infectées par le VIH, le vaccin pneumococcique 23-valent est immunogène.113 Ce vaccin, pourtant efficace aux Etats-Unis, a eu un effet négatif sur
l'incidence de la maladie pneumococcique au Kenya et n'est dès lors pas recommandé en Afrique.114 Des études en cours en Gambie, au Malawi et en Afrique du Sud basées sur des
vaccins pneumococciques conjugués d'une nouvelle génération pourraient donner de meilleurs résultats.
Vaccination contre l'hépatite B
Les patients infectés par le VIH courent un risque supérieur d'hépatite B lié aux facteurs de risque communs à ces deux maladies. Les patients VI H positifs sont en effet plus susceptibles de développer une hépatite chronique. Dans le mondeindustrialisé, la vaccination contre l'hépatite B est recommandée dans certains groupesàrisque, notamment les usagers de drogues IV, les homosexuels, les personnes ayant des contacts domestiques avec des porteurs du virus de l'hépatite B, les travailleurs de la santé et sleprostitué(e)s AgHBs et anticorps anti-HBs négatifs (0 -1 mois – 6 mois).
Bien que certains programmes élargis de vaccination (PEV) mis en place dans les pays en développement comprennent la vaccination contre l'hépatite B, du fait que très peu de pays disposent des fonds nécessaires pour financer l'achat du vaccin, cette vaccination n'est pas recommandée de manière routinière chez les adultesinfectés par le VIH.
6.4.3 Malaria
Une étude de prévalence effectuée au Malawi a montré que les femmes enceintes VIH positives sont plus susceptibles de faire une parasitémie paludique que les femmes VIH négatives. Le risque de malaria clinique (fièvre etfrottis sanguin positif) a également été
plus élevé chez les adultes VIH positifs d'une cohorte ougandaise et on a noté une corrélation inverse entre l'incidence de la malariaet le nombre des CD4.43,115 Chez les
116
patients souffrant de la malaria, la charge virale est significativement augmentée. Pour cette raison, il est recommandé aux personnes VIH positives qui vivent dans des régions de malaria endémique de prendre des précautions pour éviter slepiqûres de moustiques.
Les données disponibles tendent à montrer que la malaria placentaire est plus fréquente chez les femmes VIH positives. La co-infection par la malaria et le VIH pendant la grossesse
117
augmente le taux de TME. La prévention de la malaria pendant la grossesse peut le réduire.
55
Une dose mensuelle de sulfadoxine/pyriméthamine pendant le deuxième et le troisième trimestre de la grossesse semble constituer un traitement sûr et efficace.118
On note toutefois également un certain niveau de résistance croisée entre le cotrimoxazole et l'association sulfadoxine/pyriméthamine. Pour cette raison, si un patient développe la malaria sous prophylaxie au cotrimoxazole, il faut instaurer un autre traitement que l'association de sulfadoxine/pyriméthamine.
6.4.4 MAC
La prophylaxie du MAC est recommandée aux Etats-Unis et en Europe chez les patients ayant un nombre de CD4 < 50. Dans cette indication, la clarithromycine et l'azithromycine ont montré leur supériorité par rapport à la rifabutine.
Dans les pays en développement, du fait de la faible incidence du MAC, cette approche n'a pas été adoptée sauf en Thaïlande, où les recommandations nationales prévoient aujourd'hui une prophylaxie du MAC chez les patients (y compris les enfants) ayant un nombre de CD4 < 50. Le MAC est fréquemment associéà l'IRIS et peut provoquer une comorbidité et des complications importantes peu après l'instauration d'un TARV. Ce phénomène pourrait constituer une raison supplémentaire d'envisager une prophylaxie du MAC. L'azithromycine (1200 mg/semaine) a moins d'interactions avec la TARV que la clarithromycine et doit donc être préférée.
La prophylaxie primaire peut être arrêtée lorsques lpatients sont mis sous TARV et ont des CD4 > 100 pendant 3 mois.119 La prophylaxie secondaire peut être arrêtée lorsqueles patients ont pris un antibiotique macrolide pendant au moins 12 mois, ont un nombre de CD4 > 100 pendant 6 mois et ne présentent ni signesni symptômes évoquant la présence de MAC.
6.4.5 Cytomégalovirus (CMV)
La prophylaxie primaire au ganciclovir oral (1000 mg trois fois par jour) réduit significativement l'incidence des infections à CMV chez les patients ayant un nombre de CD4 < 50. Toutefois, en raison de son prix élevé, ed sa toxicité et de l'absence d'avantages en termes de survie, il n'est pas repris dans les recommandations américaines. Dans les pays en développement, dans lesquels le TAR générique estettement moins cher que le ganciclovir, la priorité doit être donnée à l'instauration d'un TARV en temps opportun, c.-à-d. avant l'apparition d'une infection à CMV. Certains patients peuvent développer une rétinite à CMV peu après l'instauration du TARV. Une stratégie thérapeutique dans ce cadre consiste à prescrire une prophylaxie de 3-6 mois aux patients ayant une virémie CMV au moment de l'instauration du TARV37
Le traitement des infections à CMV n'est pas disponible dans les environnements limités en ressources.
Dans certains pays, les ophtalmologues utilisent les injections intraoculaires de ganciclovir pour arrêter la progression de la rétinite à CMV. Al'ère du TARV, cette stratégie susceptible d'empêcher la cécité chez les patientsdont la survie est améliorée grâce une TARV mérite en tout cas très certainement d'être aluéeév.
56
6.4.6 Herpes simplex mucocutané
La prophylaxie primaire de cette maladie n'est pas indiquée. Toutefois, en cas de récidives fréquentes et sévères de l'herpès mucocutané ou génital, des doses de prévention secondaire d'aciclovir (200 mg 3 x par jour ou 400 mg 2 x par jour) peuvent être administrées à durée indéterminée ou jusqu'à la reconstitution immunitaire.
6.4.7 Infections helminthiques
En raison de la diminution de l'activation immunitaire induite par l'albendazole et le mébendazole, le traitement des infections helminthiques une fois par an avec ces substances exerce un effet positif sur la progression du VIH.120
57
Tableau 7 : Critères d'instauration, d'arrêt et deréinstauration de la prophylaxie des maladies opportunistes chez les adultes VIH-positif dans les environnements limités en ressources
Critères pour Instaurer une prophylaxie Arrêter la Réinstaurer la Initier une prophylaxie Arrêter la prophylaxie Réinstaurer la
prophylaxie prophylaxie prophylaxie
primaire secondaire secondaire
primaire primaire secondaire
Pneumonie à CD4 <200 CD4 > 200 pendant CD4 <200 Après pneumonie à CD4 >200 pendant au moins CD4 <200
Pneumocystis ou stade OMS 2,3,4 3 mois pneumocystis 3-6 mois
Carinii carinii
Toxoplasmose Anticorps anti-IgG pour CD4 >200 CD4 <100-200 Après encéphalite à CD4 > 200 6 mois CD4<200
Toxoplasma et pendant 3 mois Toxoplasma et traitement initial terminé
CD4 < 100 et
asymptomatique pour la
toxoplasmose
Tuberculose Dès que le patient est Après 6-9 mois de Pas d'application Pas de consensus Pas de consensus Pas de consensus
diagnostiqué VIH positif et traitement à l'INH
qu'une tuberculose active
peut être exclueet dans un
environnement à risque élevé
de transmission TB
Mycobacterium CD4 < 50 CD4 >100 CD4 <50-100 Maladie disséminée CD4 >100 durable ( 6 CD4 <100
Avium complex Exclusion d'une infection à pendant 3 mois documentée mois) et traitement anti-
Disséminé MAC MAC de 12 mois terminé et
asymptomatique au niveau
de MAC
Cryptococcose Stade 4 CD4 > 100 CD4 < 100 Maladie documentée CD4 >100-200 CD4 <100 -200
ou après 6 mois durable ( 6 mois)
CD4 < 100 de TARV et traitement initial terminé
et asymptomatique au
niveau de la
cryptococcose
Rétinite à Aucun Pas d'application Pas d'application Place des injections
cytomégalovirus intraoculaires de
ganciclovir chez des
patients présentant des
signes de rétinite à CMV
au moment de
l'instauration d'une
HAART ?
Herpes simplex Aucun Pas d'application Pas d'application Maladie sévère
récidivante
Candida albicans Aucun Pas d'application Pas d'application CO récidivante sévère
59
60
Figure 1 : Traitement prophylactique de la TB (IPT) chez les patients infectés par le VIH : algorithme destiné à l'évaluation de l'éligilitéb à la prophylaxie à l'INH par les infirmières (adapté du Programme national de luttecontre la TB et du Programme national de lutte contre le SIDA du Botswana)
Patient infecté par le VIH
Examen clinique
Anamnèse
suivre les
recommandations
Toux, fièvre, ganglions, cc problèmes
oui respiratoires ou
hospitalisation préalable due fièvre, radio oui TB active ? traitement TB
au VIH, perte de poids poumons, crachats oui complet
documentée ? pour recherche BK
nonNo
non
oui Problème résolu
Sida terminal non
Ictère
TB diagnostiquée dans les
3 années précédentes
oui PAS DE IPT
Suspicion de TB
extrapulmonaire
patient connu comme non
compliant
intolérance connue à l'INH
non
Councelling cc IPT, Le patient
oui accepte la
traitement HIV, etc.
prophylaxie
oui
non
Patient a > 2 sem de fièvre ou toux
non
Patient présente un de ces symptômes
Ictère
lésions cutanées exfoliatives effets secondaires intolérables Sida terminal
TB active
No
Plus de 2 semaines de retard à 2 rendez-vous
commencer l'INH et la pyridoxine donner un mois de prophylaxie Enregistrer dans le registre IPT Evaluation et examen clinique mensuels
oui
oui
oui
crachat pour recherche
BK
arrêter INH si TB n'est
pas exclue après 2 semaines
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